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今天分享的案例，是知乎上的一个网友找到我的。该女士帮妈妈买了一份支付宝好医保，完全符合健康告知，但遭遇拒赔。本案已审理完毕，从拒赔到全额赔付5万余元，历时近半年。「保护当事人隐私，隐去真实姓名和案号」「本文涉及案件，均为真实案例」
时间：年-年人物：L妈妈保险公司及产品：众安财险好医保拒赔理由：等待期内出险宣判结果：理赔
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「事件经过」
11月29日进行投诉未果，起诉至法院。
起诉后，L妈妈又在年1月10日、11日发生治疗，社保报销后共自费.61
「为什么是“等待期内出险“呢？」
捋一下事情发生的时间，年2月12日好医保生效，该产品的等待期是30天，L妈妈在9月7日及14日的出院记录记载了“发现子宫内膜厚7个月”。
合同生效至此正好7个月左右，因此倒推L妈妈在等待期内就有子宫内膜厚的症状，属于等待期内出险。
保险公司拒赔的理由是，在等待期内虽然没有确诊癌症，但出现了相关症状。
「法院认为」：根据被告涉案《医疗保险条款》关于重大疾病医疗保险金保险责任的规定“在报销期间内，被保险人因遭受意外伤害事医院初次确诊罹患本合同约定的重大疾病，经医院初次确诊罹患本合同约定的重大疾病…”在等待期内出现症状、但未经确诊，不符合该条款约定的等待期内出险的概念。
说白了就是等待期内有相关症状，但没确诊的，不属于等待期内确诊，该赔。
类似的案件老早就有了，因此现在有些合同约定的是“等待期内有相关症状就不赔”，保险公司与客户从来都是道高一尺魔高一丈，你来我往其乐无穷。
「等待期有症状，等待期后确诊，来看看类似的案例怎么判。」
二A案例
保险公司及产品：
平安人寿平安xx福终身寿险（分红型）、平安附加xx福重大疾病保险
案件概述：
F女士年9月9日买了平安这份保险，等待期90天。年11月25日以拟怀孕为目的发生各项检查，因此发现甲状腺结节。年5月4日诊断为甲状腺癌。平安以F女士等待期内导致重大疾病或特定轻度重疾的相关疾病就诊，拒绝理赔。
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判决结果：
一审不赔，二审不赔，再审判赔
关键点：
护身福这款产品的条款，明确载明“因导致重疾或轻症的相关疾病就诊，拒赔”
F女士等待期内的检查是否属于“导致重疾或轻症的相关疾病就诊”，一审和二审认为是的。再审认为此次检查目的是拟怀孕，甲状腺功能对于促进女性生殖生理和生殖内分泌功能有重要意义,是诊断女性不孕不育原因的必查项目，因此目的不是专门针对甲状腺做检查。所以再审终于支持了客户的诉求，判决平安人寿赔付14万理赔金。
B案例
保险公司及产品：
太平人寿太平xx健康+终身寿险（分红型）保险以及××保险
案件概述：
年12月30日，L女士买了太平的这个产品，90天的等待期。年2月27日，医院门诊治疗。年4月25日，确诊为（宫颈）浸润性非角化型鳞状细胞癌。后太平以2月27号为首次就诊时间，并且相关症状属于宫颈癌的临床表现为由，拒绝赔付。
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判决结果：
一审、二审、再审，都判赔付
关键点：
其实这个案子没啥关键点，这玩意儿也能打到再审...这个判决结果也是意料之中的，月经不调去查一下就算是癌症的首次发病了，那是不是头疼就是脑癌，肚子疼肠胃癌，保险公司法务真是闲的。
C案例
保险公司及产品：
太平人寿太平xx无忧防癌疾病保险
案件概述：
年5月23日，C女士投保了这款产品，等待期天，身故受益人为她的丈夫N先生。年10月21日，因病住院，诊断结果为：“左肺占位，肺炎，缺血性心脏病，无症状型，心功能二级”，陈亚文住院5天后，好转出院。年2月3日，确诊为左肺下叶占位性病变（肺癌），2月14日死亡。后保险公司以首次发病为等待期内为由拒赔。
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判决结果：
一审判赔，二审、再审判不赔
关键点：
等待期内的那次住院检查结果，与等待期后的肺癌是否有关联。
一审认为那次检查没有确诊为恶性肿瘤，而是等待期后才确诊的，因此判赔。二审和再审都认为，等待期内的检查已经非常明确的显示C女士的身体有异常情况，属于等待期内发病。
D案例
保险公司及产品：
中国人民财险xx安康百万医疗保险
案件概述：
年7月23日，x女士投保了这份医疗险年12月22-年12月29日住院，入院诊断：直肠占位：直肠ca？直肠炎性改变？混合痔。腰4、5及骶骨右侧骨质异常查因；胆总管扩张查因；混合痔；胆囊多发结石并慢性胆囊炎；胆囊息肉；左侧卵巢囊肿；左肾结石入院情况及诊疗经过：患者因“大便习惯改变伴间断便血4月余”入院；既往有混合痔病史多年，未行专科治疗。年12月29日继续住院至年1月22日。保险公司因x女士‘便血4月余’入院”推定x女士所患“直肠CA”在等待期内为由拒赔。
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判决结果：
一审赔
关键点：
保险公司推断的结论并不能站住脚，因为x女士还有混合痔未治疗。
其次，保险公司要求对x女士直肠癌的发生时间做鉴定。
经司法鉴定所进行鉴定后，推断x女士的直肠癌发生时间是在年12月29日之前，但无法确定具体是哪一天。
既然保险公司有疑问，也提出时间鉴定。但证据不足，因此不利后果由保险公司自己承担。
三今天分享的案例就有几个关键点：
1.等待期内因为什么原因做检查。
2.等待期内的检查结果与需要理赔的疾病有没有关联性。
3.保险公司对于该有的风险提示，有没有着重标识。不过这一点文章里没有具体提，但在图片中也可以看到，双方都会在这方面打回合。
4.谁提出疑问谁举证，举证不足的不利后果自己承担。
5.容易产生纠纷的，就是条款内关于”等待期后首次发病并确诊“的条款，等待期内就诊是否属于“首次发病”。
B、C、D案例都是这类条款，不同的是等待期内的症状与等待期后确诊的疾病有无直接联系，且等待期内的症状是否足以引起一般人的重视。
如果是“等待期后首次确诊”的条款，就非常友好了。「风险提示：」
每个案件的判决不仅与保险产品、产品条款有关还与投保时间、理赔时间、是否隐瞒既往症等有关，法官也有不同程度的自，由裁量权，涉及到具体案件，仍需具体分析。
大丹丹
