耿智敏教授
李起陈晨张瑞张东耿智敏
通信作者：耿智敏
本文来源?《中华消化外科杂志》年11月第18卷第11期-页作者单位
西安医院肝胆外科
摘要
胆囊癌是常见胆道恶性肿瘤，恶性程度高，预后差。微卫星不稳定性(MSI)可能是胆囊癌发生机制之一。针对高频率微卫星不稳定性型胆囊癌使用免疫检查点抑制剂可取得较好治疗效果。笔者围绕MSI一般特征与检测方法，MSI与胆囊癌临床病理特征及细胞程序性死亡受体1、细胞程序性死亡受体配体1免疫检查点抑制剂治疗进展进行综述。
关键词胆道恶性肿瘤；胆囊癌；微卫星不稳定性；细胞程序性死亡受体1；细胞程序性死亡受体配体1；免疫检查点抑制剂胆囊癌是常见胆道恶性肿瘤，起源于胆囊黏膜上皮细胞，发病率居消化道恶性肿瘤第6位，预后极差，5年生存率20%［1-4］。胆囊癌的发病机制尚不清楚，主要与胆囊结石、胆囊息肉、细菌感染(幽门螺旋杆菌、沙门氏菌感染)、女性肥胖症、胆胰合流异常等高危因素有关［5］。有研究结果显示：微卫星不稳定性(microsatelliteinstability，MSI)与胆囊癌的发生、发展密切相关［6］。胆囊癌中MSI发生率为7.8%，其中高频率微卫星不稳定性(high-frequencyMSI，MSI-H)发生率为5%［6］。MSI是近年来分子生物学研究热点之一，有研究结果显示：MSI-H肿瘤免疫治疗效果及预后较好，可用于肿瘤生存评估［7-8］。笔者围绕MSI一般特征与检测方法，MSI与胆囊癌临床病理特征及细胞程序性死亡受体1(programmedcelldeath1，PD-1)、细胞程序性死亡受体配体1(programmedcelldeath1ligand1，PD-L1)免疫检查点抑制剂治疗进展进行综述。
1MSI一般特征
微卫星DNA由1～6个核苷酸序列简单、重复性串联组成，其中以2核苷酸重复序列(CA/GT)n常见，n为重复次数，通常为15～60次。微卫星DNA存在于真核生物基因组中，其生物作用机制复杂，能够参与染色体结构形成和重塑，影响基因表达与复制［9］。MSI是微卫星DNA因错误复制导致的碱基对插入或缺失，最早发现于遗传性非息肉病性结肠癌，随后在胃癌、子宫内膜癌、乳腺癌、前列腺癌、胰腺癌和胆囊癌等多种肿瘤中被证实［10］。微卫星DNA复制过程中发生碱基错配由错配修复蛋白进行修复以保证遗传信息正常传递。当错配修复蛋白的编码基因由于突变导致错配修复蛋白功能缺失时会引起DNA遗传不稳定并出现肿瘤易感。现已发现的错配修复蛋白编码基因包括MLH1、MLH3、MSH2、MSH3、MSH6、PMS1和PMS2，其编码的错配修复蛋白在DNA复制并发生错配或1～4个碱基对插入或缺失时以功能异二聚体形式发挥特异识别并修复的作用［11］。有研究结果显示：胆囊癌中MLH1、MSH2和MSH6基因突变率较高［6,12］。
2MSI检测方法
美国国立癌症研究所于年针对遗传性非息肉病性结肠癌及散发性结直肠癌的MSI检测标准采用5个微卫星DNA检测位点，包括BAT-25、BAT-26、D2S、D5S和D17S，并将检出≥2个阳性突变位点称为MSI-H，检出1个阳性突变位点称为低频率微卫星不稳定性，无阳性突变位点检出称为微卫星稳定［13］。临床上常用MSI检测方法主要有免疫组织化学染色法和聚合酶链式反应法。免疫组织化学染色法主要通过检测h-MLH1、h-MLH3、h-MSH2、h-MSH3、h-MSH6、h-PMS1和h-PMS2等错配修复蛋白判断MSI状态，具有良好的灵敏度和特异度。聚合酶链式反应法采用经荧光标记扩增后的微卫星DNA位点进行毛细管电泳扫描，通过检测扩增后的片段长度判断MSI状态［14］。随着新基因测序技术的快速发展，基于高通量测序数据的检测方法可实现对基因组微卫星DNAMSI进行检测［15］。目前，各研究中心由于选择不同微卫星DNA位点数量和类型进行检测，导致胆囊癌MSI结果差异较大［6］。因此，制订胆囊癌MSI检测统一标准十分重要。3MSI与胆囊癌临床病理特征目前报道的胆囊癌MSI发生率为0～47.5%［12,16-24］。见表1。而在胆囊慢性炎症、癌前病变(胆囊上皮内瘤变)中也可检测到MSI，在合并胆胰合流异常的胆囊中MSI发生率更高［6,12］。Yanagisawa等［20］研究结果发现：慢性胆囊炎和胆囊癌MSI发生率分别为30%和41%，两者比较，差异无统计学意义。上述研究结果提示：胆囊癌早期MSI即已发生。Roa等［12］的研究结果显示：MSI与微卫星稳定的胆囊癌患者比较，肿瘤分化程度、肿瘤分期和预后比较，差异无统计学意义；早期和晚期胆囊癌患者的MSI发生率比较，差异亦无统计学意义，提示因早期错配修复缺陷导致MSI参与胆囊癌的发生。Moy等［25］通过原位杂交法检测长散在核元件1在MSI与微卫星稳定胆囊癌中的表达，其研究结果显示：52.2%微卫星稳定胆囊癌中表达长散在核元件1，而MSI胆囊癌中无表达，两者比较，差异有统计学意义(P=0.)。由于长散在核元件1表达水平降低与基因高甲基化状态有关，提示基因高甲基化是错配修复相关蛋白缺失的主要原因。此外，MSI胆囊癌中肿瘤淋巴浸润细胞的比例较微卫星稳定胆囊癌中高(50.0%比22.5%)［25］。Kohya等［26］采用免疫组织化学染色法检测胆囊癌中MLH1和MSH2编码蛋白，其研究结果显示：MLH1和MSH2的表达与患者预后无相关性；而存在O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶无表达且同时伴随MLH1和MSH2突变的患者预后较差；联合检测O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶和错配修复蛋白可评估患者预后。笔者认为：虽然MSI参与胆囊癌的发生、发展，但其对患者临床病理特征和预后的影响仍需要进一步研究。4MSI与胆囊癌细胞程序性死亡受体1及细胞程序性死亡受体配体1免疫检查点抑制剂治疗细胞程序性死亡受体1(programmedcelldeath1，PD-1)与细胞程序性死亡受体配体1(programmedcelldeath1ligand1，PD-L1)均在巨噬细胞、T细胞、B细胞、NK细胞等多种淋巴、单核细胞膜上表达。已有研究结果显示：PD-L1在多种实体瘤如黑色素瘤、胃癌、结肠癌、非小细胞肺癌、乳腺癌、胰腺癌等的肿瘤细胞膜上高表达［27］。Lin等［28］的研究结果显示：胆囊癌组织中PD-L1阳性率为54%(肿瘤细胞为18%，免疫微环境为36%)；PD-L1阳性组织内CD8+肿瘤浸润淋巴细胞含量较高且与PD-L1阳性表达呈正相关；PD-L1阴性、CD8+肿瘤浸润淋巴细胞含量高的胆囊癌患者生存时间比PD-L1阳性、CD8+肿瘤浸润淋巴细胞含量低的患者更长。MSI-H或错配修复缺陷的实体瘤因较高的突变负荷而产生大量的突变蛋白，可增强肿瘤细胞的免疫原性。MSI-H或错配修复缺陷实体瘤的免疫微环境中虽然含有较大数量的活化辅助性T细胞1和CD8+肿瘤浸润淋巴细胞，能够促进免疫功能激活并驱使免疫系统参与肿瘤细胞的清除，然而MSI-H或错配修复缺陷实体瘤可高表达PD-1、PD-L1、CTLA-4等免疫检查点蛋白并通过PD-1、PD-L1与免疫细胞相互作用，产生抑制肿瘤清除的免疫抑制作用，导致免疫系统无法发挥清除肿瘤的作用，从而逃避免疫系统的监视［29］。使用免疫检查点抑制剂可阻断PD-1、PD-L1与免疫细胞的相互作用，促进机体T细胞激活后增强内源性的抗肿瘤免疫作用，逆转肿瘤组织中的免疫抑制微环境以达到抗肿瘤的作用［30］。PD-1抑制剂可对高表达PD-1、PD-L1的实体瘤表现出持久、有效的反应，促使肿瘤免疫微环境中的T淋巴细胞活化并发挥对肿瘤细胞的免疫清除作用。因此，高表达PD-1、PD-L1的实体瘤对免疫治疗反应较高且能获得较为满意的治疗效果［31］。目前已有针对PD-1的派姆单克隆抗体与纳武单克隆抗体进入临床应用。Le等［8］将派姆单克隆抗体应用于治疗存在错配修复的晚期肿瘤中，其研究结果显示：派姆单克隆抗体对错配修复缺陷肿瘤的治疗效果优于错配修复正常肿瘤。因此，分析肿瘤中的错配修复情况可能有助于预测PD-1、PD-L1抑制剂的疗效。年5月，派姆单克隆抗体被美国食品药品监督管理局批准用于MSI-H或错配修复缺陷的晚期或转移性实体瘤患者的治疗，成为首个根据基因变异获批的抗肿瘤药物，但目前在晚期肿瘤的治疗中使用派姆单克隆抗体的临床数据仍较少［32-33］。Czink等［34］将派姆单克隆抗体用于1例MSI-H进展期胆管癌患者的治疗，给予辅助派姆单克隆抗体(2mg/kg，每3周1次)13个月，其研究结果显示：治疗期间无不良反应发生，治疗后复查CT肿瘤稳定无进展。年2月美国国立综合癌症网络(NCCN)发布年V1版指南，其中建议对不可切除的胆囊癌进行MSI检测，并建议将派姆单克隆抗体用于MSI-H患者［35］。Ott等［36］开展1项将派姆单克隆抗体用于晚期胆囊癌和其他胆道恶性肿瘤的Ⅰ期临床研究，其结果显示：患者总体客观缓解率为17%，中位生存时间和无进展生存时间分别为6.2个月和1.8个月，其中伴有PD-L1表达和(或)存在高突变负荷的肿瘤具有更高的客观缓解率和更长的无进展生存时间，提示派姆单克隆抗体对晚期胆道恶性肿瘤具有抗肿瘤作用。Gbolahan等［37］将纳武单克隆抗体用于治疗1例术后经化疗复发的高突变负荷晚期胆管癌患者，经过12个月的治疗，肿瘤稳定无进展，腹痛和腹腔积液症状缓解，治疗期间无不良反应发生。因此，通过检查高突变负荷预测肿瘤对派姆单克隆抗体和纳武单克隆抗体临床反应具有参考价值。Ueno等［38］开展1项将纳武单克隆抗体单药(mg，每2周1次)用于晚期胆囊癌和其他胆道恶性肿瘤的Ⅰ期多中心临床研究，其结果显示：患者总体客观缓解率为3.3%，中位生存时间和无进展生存时间分别为5.2个月和1.4个月，无严重不良反应发生，提示纳武单克隆抗体用于晚期恶性肿瘤的免疫治疗较为安全，但总体客观缓解率较低可能与治疗前未参考患者微卫星DNA状态及高突变负等相关。除此，纳武单克隆抗体在治疗肝胆恶性肿瘤的Ⅱ期临床试验中也表现出良好的临床反应和疗效［39］。虽然免疫治疗在胆囊癌或胆道恶性肿瘤中的总体临床数据有限，但参考其对MSI-H、错配修复缺陷及高突变负荷胆囊癌或其他胆道恶性肿瘤显著的临床效应，研究者建议在更多的胆囊癌患者中开展研究。PD-1、PD-L1抑制剂可联合铂类药物进行治疗，铂类药物可通过诱导肿瘤组织中免疫原性细胞的死亡增加MSI或微卫星稳定肿瘤的免疫原性，从而提高PD-1、PD-L1抑制剂的疗效［40］。NCCN指南中推荐胆囊癌以吉西他滨联合顺铂的治疗方案或以吉西他滨联合氟尿嘧啶为基础的其他方案。Ueno等［38］开展1项将纳武单克隆抗体(mg，每2周1次)联合吉西他滨(mg/m2)及顺铂(25mg/m2)用于晚期胆囊癌和其他胆道恶性肿瘤的Ⅰ期多中心临床研究，其结果显示：患者总体客观缓解率为36.7%，中位生存时间和无进展生存时间分别为15.4个月和4.2个月，总体客观缓解率较武单克隆抗体单药治疗明显提高。目前已有较多PD-1、PD-L1抑制剂联合化疗药物的研究在胆囊癌中开展。因此，免疫治疗联合化疗成为胆囊癌治疗新方向。虽然PD-1、PD-L1抑制剂应用于肿瘤免疫治疗取得一定的效果，但其并非对所有PD-1、PD-L1阳性患者有效。多项研究结果显示：给予免疫单药治疗患者的总体客观缓解率为20%～40%［32,41］。此外，PD-1、PD-L1抑制剂有其药物不良反应，部分患者在给予PD-1单克隆抗体治疗后2个月内肿瘤体积可增加50%且肿瘤的生长速度为治疗前的2倍以上［42-43］。Arkenau等［44］开展1项将派姆单克隆抗体联合雷莫芦单克隆抗体用于治疗晚期胆道肿瘤的Ⅰ临床研究，其结果显示：在未筛选特异性生物标志物的患者中未表现出明显的临床疗效，但PD-L1阳性患者的总体预后较PD-L1阴性患者更好。因此，根据患者MSI、错配修复缺陷、高突变负荷情况进行胆囊癌或其他胆道恶性肿瘤免疫治疗效果的预测具有较强的临床价值，对筛选获益人群有重要意义［36-37］。
5小结
胆囊癌的发病机制十分复杂。MSI作为诱发肿瘤的重要机制，在肿瘤的发生、发展过程中发挥重要的调控作用。研究MSI在胆囊癌发生、发展过程中的作用，分析MSI与胆囊癌临床病理特征的相互关系，探讨胆囊癌免疫治疗、联合化疗、靶向治疗等方案的选择可以帮助临床医师针对胆囊癌患者制订以手术治疗、免疫治疗联合化疗及靶向治疗相结合的个体化综合治疗方案，对改善胆囊癌临床预后具有重要意义。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献
参考文献略
本文引用格式
李起,陈晨,张瑞,等.微卫星不稳定性与胆囊癌诊断和治疗研究进展［J］.中华消化外科杂志,,18(11):-.DOI:10./cma.j.issn.-..11..
LiQi,ChenChen,ZhangRui,etal.Researchprogressinmicrosatelliteinstabilityanddiagnosisandtreatmentofgallbladdercancer［J］.ChinJDigSurg,,18(11):-.DOI:10./cma.j.issn.-..11..
(收稿日期：-08-04)
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