作者：帕成周邬善敏
单位：医院肝胆外科
胆囊癌(GBC)是一种最常见的胆道系统恶性肿瘤，与胆管癌统称为胆道癌，占胆道癌的80%～95%，发病率居消化道恶性肿瘤第六位。GBC绝大多数是腺癌，随着年龄增长发病率逐渐增高，女性发病率高于男性，其重要风险因素是先天性胆道异常和遗传易感性，其他潜在的风险因素包括炎性肠病、糖尿病、肥胖、饮酒、吸烟和宿主遗传多态性。该病因胆囊解剖位置特殊、临床表现酷似胆绞痛或慢性胆囊炎、易侵袭转移等特点，常在胆石症胆囊切除术中或术后的病理检查中被诊断。在实际临床工作中早期诊断困难，综合治疗手段有限，预后较差。
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胆囊癌发病机制及转移途径
大多数GBC发生在胆囊的底部，少数在颈部，起源于腺上皮。胆囊肿瘤的发展通常源于慢性炎性反应，炎性细胞因子引起环氧合酶2(COX2)的过度表达、抑癌基因的表观遗传受限、TP53和线粒体DNA的突变，这些分子变化驱动正常上皮细胞转化为化生细胞，发育异常进展为原位癌(CIS)，随后发展具有侵袭性。Narayan等的研究表明，GBC发病机制存在区域差异，当前研究中发现1/3患者存在SMAD4突变，并且存活率较差。近年分子生物学研究发现，长链非编码RNA(lncRNA)具有致癌(如H19、MALAT1、Linc-ITGB1)和抑癌(如MEG3、lncRNA-LET)特性，与表皮生长因子受体(EGFR)、APC基因外显子等影响肿瘤细胞增殖、侵袭、转移和凋亡，需要分子生物医学的深入研究和进一步探讨来明确GBC的发病机制。
GBC最常见转移方式是淋巴结转移，其主要预后因素是病理分期，取决于肿瘤侵犯胆囊壁的深度和肝脏有无侵袭，以及是否转移至淋巴结和其他远处器官。GBC通过直接经胆囊浸润和经胆囊静脉转移的方式发生肝转移，形成肝转移结节扩散到肝脏和肝门，导致肝总管或右肝管狭窄或阻塞。血行转移的发生率很小。在侵袭性或晚期病例中可见到门静脉侵犯及门静脉癌栓。
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胆囊癌诊断
2.1临床表现
早期GBC患者大多没有症状，或者具有与胆石症或胆囊炎相似或由两者引起的非特异性症状，如右上腹疼痛、*疸和发热。Singh等进行的一项研究中，例GBC患者中常见症状和体征分别为右上腹部疼痛(81%)和腹部肿块(49%)，手术整体可切除率为19.8%。诊断时的阶段性分布是Ⅰ期(0%)、Ⅱ期(4%)、ⅢA期(10%)、ⅢB期(8%)、ⅣA期(17%)和ⅣB期(61%)。Ⅱ、ⅢA、ⅢB、ⅣA和ⅣB期的1年生存率分别为%、76%、47.4%、26%和10.6%。GBC发病隐匿，通过临床表现难以实现早期诊断，因不同阶段的生存率存在显著差异，提高早期诊断率对GBC患者预后尤为重要。
2.2实验室检查
2.2.1生化及肿瘤标志物:GBC患者可有肝功能异常、血胆红素升高、血肿瘤标志物CEA、CA19-9等升高的表现，但无特异性。到目前为止，尚未开发出可靠的肿瘤标志物用于诊断GBC。Zhang等研究表明血清平均血小板体积(MPV)降低和血小板分布宽度(PDW)升高与GBC独立相关，可作为早期检测GBC的参数，可能与活化的血小板在癌症发展和进展中起重要作用有关。
2.2.2基因检查:近年来，在GBC患者中常发现甲基化的基因，如APC、SHP1、3-OST-2、CDH1和CDH13、PTEN、CDKN2A/P16、WIF-1等，基因启动子甲基化与特定人群疾病发展相关，表观遗传变化可能有助于早期诊断GBC，从患者血浆获得基因组DNA来检测启动子甲基化水平，可用作诊断和预后评估。外周静脉血循环游离细胞DNA(cfDNA)是指游离于人体静脉血液中的脱氧核糖核苷酸，Kumari等发现GBC患者血清cfDNA水平明显高于健康人和胆囊炎患者，可用该法区分胆囊炎和GBC，作为非侵入性诊断GBC方法之一。
2.3影像学检查
2.3.1超声:超声(US)是胆囊疾病首选的影像学方法，可以识别胆囊息肉及胆结石的存在，准确率达80%以上，但在涉及淋巴结和疾病分期的诊断时具有局限性。一项回顾性研究显示，年龄≥65岁时，超声成像显示无胆汁的胆囊壁增厚、胆总管扩张，合并碱性磷酸酶升高可作为胆囊恶性肿瘤风险增加的相关因素。若超声检查显示胆囊和肝脏之间的界面消失，表明肿瘤进展，已侵袭转移。为满足GBC病变快速生长的需要，新生血管的形成增多，血流信号的特征成为鉴别胆囊息肉样病变和早期GBC的特异性标志之一。超声造影(CEUS)成像技术利用造影剂散射回声的增强，从而比常规超声对血流更敏感，对于直径＞10mm胆囊胆固醇性息肉与肿瘤性息肉的鉴别帮助较大，注入造影剂后可迅速明确诊断。内镜超声(EUS)对病灶检查更细微，图像更清晰，对在EUS引导下穿刺标本病理检查对鉴别病变的良恶性具有重要意义。
2.3.2CT:CT在GBC成像方面，最常见的表现是肿块形成(肿块型，40%～65%)，其次是壁增厚(厚壁型，20%～30%)和腔内息肉样病变(腔内型，15%～25%)。GBC的影像学特征是不规则增厚增强的胆囊壁，但在CT或MR检查时，胆囊息肉、结石、GBC的胆汁信号和病变特点交叉重叠，导致平扫时早期鉴别诊断困难。CT的主要目的是诊断肿瘤生长的程度，并确定是否直接浸润到邻近组织、血管、淋巴结或远处转移。在一项系统评价中，CT诊断GBC的灵敏度范围为0.25～0.93，MR的诊断灵敏度0.75、特异度0.83，小淋巴结(＜10mm)转移在术前成像中常检测不到。检查时若在肝脏第Ⅴ段发现一个大的低密度肿块，应仔细检查胆囊，以排除GBC的转移。增强CT扫描时通常可以发现病变组织中的丰富血供，特别是通过观察动态强化过程能够明显发现肿瘤侵犯邻近器官及淋巴结转移的情况，为疾病分期和治疗提供重要的影像学资料。
2.3.3MR:MR能准确评估肿瘤局部浸润范围和提高病灶侵犯的检出率，多表现为T1WI低信号，T2WI不均匀高信号，增强扫描可见胆囊内、胆囊壁强化软组织信号，可用于肿瘤分期。此外，磁共振胰胆管造影(MRCP)常作为一种无创的方法来评价胆道情况，可清晰显示轻微胆管阻塞、胆管移位和挤压，提供比超声或CT检查更详细的信息，已取代更具侵入性的胆管造影。临床上可结合影像学检查以及其他实验室检查方法来综合性诊断GBC，从而明显提高诊断阳性率。三维可视化诊治专家共识(版)中指出，基于CT和MR图像数据的三维可视化技术处理可对T3和T4分期的GBC进行术前评估，有助于合理制定手术规划，但在淋巴结转移(N分期)和远处转移(M分期)的评估中并无优势。
2.3.4PET:正电子发射断层成像技术(PET)是一种先进的功能成像技术，最常用药物为18-氟脱氧葡萄糖(18F-FDG)。汪娇等研究中对38例疑似GBC患者行PET/CT扫描，经手术病理及临床随访证实，诊断正确率达92.1%，与增强CT、B型超声及MR检查相比，PET/CT扫描在原发性GBC诊断中占优势。Ramos-Font等的前瞻性研究中，使用FDG-PET/CT在GBC患者中发现肿瘤转移率为68.7%，在评估胆囊和胆道恶性肿瘤方面比CT或其他检查解剖成像更精确，可为GBC的分期及预后评价提供非常重要的信息，但由于价格昂贵，目前尚难普及。
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胆囊癌治疗
3.1手术治疗
GBC最有效的治疗方法是手术切除，根据肿瘤的TNM分期、肿瘤侵犯肝脏的途径和范围来决定术式的选择及肝切除范围。对于Tis期(原位癌)、T1a期(侵犯固有层)的早期患者，单纯胆囊切除术已能达到根治目的，长期存活率达85%～%。腹腔镜下胆囊切除术(LC)已成为切除胆囊的主要方式，但术前怀疑GBC的情况下，由于腔镜操作使胆囊穿孔的风险增加，造成胆汁外溢，可能会发生切口部位肿瘤种植传播，导致GBC患者的生存率低下，因此腹腔镜切除胆囊的方法存在争议。腹腔镜下GBC术后炎性粘连或肝十二指肠韧带及周围纤维化，二次手术技术上具有挑战性，但其可行性已被证实。T1b期(侵犯肌层)术式选择仍存在争议。目前更多观点认为应行胆囊癌根治术，包括胆囊连同胆囊床楔形切除2～3cm肝组织+肝十二指肠韧带淋巴结清扫。虽有研究显示，T1期患者行单纯胆囊切除术和胆囊癌根治术的生存率相当。但该期淋巴结转移隐匿、发生率高，仍主张确诊后应尽早行胆囊癌根治术，减少局部和区域淋巴结复发并获得更好的预后。T2期肿瘤侵及肌层周围结缔组织，未超出浆膜。国内对于此期已达成共识，应给予胆囊连同肝S4b+S5整块切除及淋巴结清扫，争取达到R0切除。国外一项81例GBC患者回顾性研究结果显示，淋巴结转移是T2期GBC患者生存的惟一独立危险因素，肝切除非该期GBC患者存活的预后因素，需要研究来进一步评估T2期GBC肝切除的必要性。同时指出，肿瘤位置是T2期GBC患者存活的预后因素。近来，第8版AJCC癌症分期系统对T2期GBC进行细分，分为T2a期(腹腔侧)、T2b期(肝脏侧)。有研究证实，T3、T4期GBC常已伴有淋巴结转移、血管侵犯、肝脏等周围邻近器官侵犯及远处转移，往往需要行扩大胆囊癌根治术，根据肿瘤部位、大小、侵犯范围等来决定手术切除范围，包括肝脏S4b+S5、右半肝、扩大右半肝、联合肝外胆管、胰十二指肠切除等。晚期GBC患者合并*疸时应仔细评估病情后再行手术切除，若患者一般状况较差及预期寿命有限，可予内镜或经皮肝穿刺胆道引流的方法对症保守治疗缓解症状。临床医师应充分评估患者病情及预后，为患者提供适合的治疗方案。
3.2化学及放射治疗
对于具有高风险特征的GBC患者，辅助化学疗法和放射疗法与其长期预后独立相关。Tran等的一项回顾性研究中显示，无论GBC患者手术切缘有无癌残留，给予辅助治疗的患者比单独手术的死亡风险降低。Gu等的研究同样证实，胆囊癌根治术后行放化疗与单纯胆囊切除术相比，GBC患者的总生存率显著改善，并且放射疗法结合单药或双药化疗均可行且耐受良好。在化疗药物的选择上，吉西他滨和铂类药物的联合化疗被认为是晚期胆道癌患者的标准治疗方法，且吉西他滨加顺铂治疗的患者比单用吉西他滨治疗的患者平均寿命长3.6个月，故一线化疗通常以顺铂和吉西他滨的形式给药，二线化疗的益处有待确认。
3.3免疫疗法
目前，免疫疗法扩展了治疗侵袭性肿瘤的新途径。有研究表明，GBC细胞裂解物成熟后的树突状细胞能够强烈诱导CD4+和CD8+T细胞的活化，天然宿主CD8+T细胞介导的GBC的免疫应答增加了患者的生存率，可以考虑将载有GBC细胞裂解物的树突状细胞用于未来的免疫治疗方法。
3.4靶向治疗
最近相关研究认为，许多与DNA损伤修复相关的蛋白质可被用作药物靶向，通过抑制同源重组机制，从而增加对化疗、放疗和其他治疗的敏感性。国外研究表明，GBC患者中常见HER2/neu基因的改变。一项回顾性研究显示，HER2/neu扩增的GBC患者采用HER2/neu定向治疗(拉帕替尼、曲妥珠单抗或帕妥珠单抗)，具有良好的疗效。同时，miR-30d-5p模拟物靶向LDHA沉默能抑制GBC肿瘤生长，可能是GBC患者治疗的新策略。其他生物标志物FGF19、ERRFI1、TERT、BAP1、BRAF、CD-KN2A、肿瘤突变负荷值得进一步探索。
GBC起病隐匿，早期临床症状不典型，应强调肿瘤的预防，加强早期筛查，早诊早治。随着医学科学不断发展和进步，对GBC分子发病机制进一步深入研究，特异性肿瘤标志物检测不断完善，在临床工作中综合疾病发病的高危因素，结合相关影像学检查，作出GBC的可靠诊断，提高早期诊断率，对早期患者及时行手术治疗。GBC的辅助治疗为改善患者生存率提供了新的治疗方法，生物标志物的发现及个体化靶向治疗今后可能会在GBC的治疗中发挥越来越重要的作用，分子靶向药物可能为GBC的治疗提供新的手段。
节选自：疑难病杂志年7月第18卷第7期
肿瘤医学论坛综合整理
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