临床上认为，良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主。临界性肿瘤必须彻底切除,否则极易复发或恶性变。恶性肿瘤主要有外科治疗、化学治疗放射治疗三种手段，近年来，生物治疗及中医药在恶性肿瘤中的应用及相关报道也日渐增多。肿瘤患者的治疗方案建议经多科医师参与的多学科协作诊疗模式(multipledisciplinaryteam,MDT)讨论，结合肿瘤性质、分期和病人全身状态而选择决定。
一般认为，恶性实体瘤I期者以手术治疗为主。II期以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，包括可能存在的转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗。III期者采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗。IV期以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。
1.肿瘤的外科治疗
肿瘤外科(surgicaloncology)是用手术方法将肿瘤切除，对大多数早期和较早期实体肿瘤来说手术仍然是首选的治疗方法。
良性肿瘤经完整切除后，可获得治愈。即使恶性实体瘤，只要癌细胞尚未扩散，手术治疗仍有较大的治愈机会。肿瘤外科按其应用目的可以分为预防性手术、诊断性手术、根治性手术、姑息性手术和减瘤手术等。
1预防性手术
预防性手术用于治疗癌前病变，防止其发生恶变或发展成进展期癌。通过外科手术早期切除下述癌前病变可预防恶性肿瘤的发生。
例如：隐睾症是与睾丸癌相关的危险因素，在幼年行睾丸复位术可降低睾丸癌发生的可能性。家族性结肠息肉病的病人可通过预防性结肠切除而获益。
若这类病人不行预防性结肠切除术，到40岁时约有一半的病人将发展成结肠癌，而在70岁以后几乎%会发展成结肠癌。
2诊断性手术
正确的诊断是肿瘤治疗的基础。它必须依据组织学诊断，需要有代表性的组织标本。另外，肿瘤的放化疗也需要有病理学证据，故诊断性手术能为正确的诊断、精确的分期，进而进行恰当合理的治疗提供可靠的依据。
切除活检术：指将肿瘤完整切除进行诊断。切除活检适用于较小的或位置较浅的肿瘤,既达到活检目的，也是一种治疗措施,是肿瘤活检的首选方式。
切取活检术：指在病变部位切取一小块组织作组织学检查以明确诊断。切取活检多用.于病变体积较大、部位较深的肿瘤。也适用于开胸和剖腹探查时确定病变性质和肿瘤有无转移。
剖腹探查术：用其他方法无法明确诊断,又无法排除腹内恶性肿瘤时可考虑行剖腹探查术。剖腹探查可为肿瘤治疗赢得时间,获取组织学诊断以指导进一步治疗，同时也可识别非癌病变。
3根治性手术
根治性手术是指手术切除了全部肿瘤组织及肿瘤可能累及的周围组织和区域淋巴结,以求达到彻底治愈的目的。
广义的根治性手术包括瘤切除术、广泛切除术、根治术和扩大根治术等。
瘤切除术：适用于良性肿瘤,因良性肿瘤常有完整包膜，可在包膜外将肿瘤完整切除。也适用于一些瘤样病变,如色素痣、血管瘤等。
广泛切除术：适用于软组织肉瘤和一些体表高分化癌。手术在肿瘤边缘之外适当切除周围正常组织，切除范围视肿瘤的分化程度及所在部位而定。皮肤恶性肿瘤应切除肿瘤的边缘3-5cm，深达肌膜一并切除。肿瘤来自肌肉，则将涉及的肌肉自起点达止点全部肌群切除，恶性程度高的则需行截肢或关节离断术。
根治术及扩大根治术：一般适用于转移主要发生在区域淋巴结的各类癌症。习惯将原发癌所在器官的部分或全部连同区域淋巴结整块切除的手术称为癌根治术，若切除的淋巴结扩大到习惯范围以外，则称为扩大根治术。
如乳癌根治术切除全乳腺、腋下锁骨下淋巴结、胸大小肌及乳房附近的软组织。乳癌扩大根治术则包括胸骨旁淋巴结清扫。
根治术只是手术方式的一种，其所谓“根治”是针对切除范围而言，术后仍有不同程度的复发率；反之，其他手术方式也有一定的治愈率。对某一特定肿瘤，选用何种手术应根据临床研究积累的证据而定。
4姑息性手术
姑息性手术的目的是为了缓解症状、减轻痛苦、改善生存质量、延长生存期、减少和防止并发症。
例如，晚期胃癌行姑息性胃大部切除术，以解除胃癌出血。直肠癌梗阻行乙状结肠造口术。卵巢切除治疗绝经前晚期乳癌或复发病例，尤其是雌激素受体阳性者。
5减瘤手术
当肿瘤体积较大，单靠手术无法根治的恶性肿瘤，作大部切除，术后继以其他非手术治疗，诸如化疗、放疗、生物治疗等以控制残留的肿瘤细胞，称为减瘤手术(减量手术)。
减瘤手术仅适用于原发病灶大部切除后，残余肿瘤能用其他治疗方法有效控制者,如卵巢癌、Burkitt淋巴瘤、睾丸癌等。
6复发或转移灶的手术治疗
复发和转移肿瘤的治疗比原发肿瘤更为困难，疗效也较差，但近年来对复发和转移瘤的手术治疗已受到重视。
复发肿瘤应根据具体情况及手术、化疗、放疗对其疗效而定，凡能手术者应考虑再行手术。如软组织肉瘤术后复发多再行扩大切除乃至关节离断术、截肢术；乳癌术后局部复发可再行局部切除术。
需要注意的是，转移性肿瘤的手术切除适合于原发灶已能得到较好的控制，而仅有单个转移性病灶。
7重建和康复手术
对癌症病人来说，生活质量也是极其重要的问题，而外科手术在病人术后的重建和康复方面起着独特而重要的作用。乳癌改良根治术后经腹直肌皮瓣转移乳房重建，头颈部肿瘤术后局部组织缺损的修复等均能提高肿瘤根治术后病人的生活质量。
8肿瘤外科的原则
实施肿瘤外科手术除遵循外科学一般原则外，还应遵循肿瘤外科的基本原则。
这些原则自年Halsted发明了经典的乳癌根治术以来就已奠定，以后又有人提出了“无瘤技术"的概念，使这些原则不断得到发展和完善。其基本思想是防止术中肿瘤细胞的脱落种植和血行转移。
不切割原则：手术中不直接切割癌肿组织,由四周向中央解剖，一切操作均应在远离癌肿的正常组织中进行。
整块切除原则(enbloerection)：将原发病灶和所属区域淋巴结作连续性的整块切除,而不应将其分别切除。
无瘤技术原则(no-touch)：无瘤技术的目的是防止手术过程中肿瘤的种植和转移。其主要内容为手术中的任何操作均不接触肿瘤本身,包括局部的转移病灶。
2.肿瘤的化学治疗
半个世纪来，肿瘤的化学治疗(chemnotherapy)有了迅速发展，它已成为肿瘤的主要治疗手段之一。
1肿瘤化疗适应症
关于肿瘤化疗适应证，根据化疗疗效的不同，其临床应用范围有下述几种：
(1)首选化疗的恶性肿瘤：目前一些肿瘤单独应用化疗已可能治愈，这些肿瘤有恶性滋养细胞肿瘤(绒癌、恶性葡萄胎)、睾丸精原细胞瘤、Burktt淋巴瘤、大细胞淋巴瘤、中枢神经系统淋巴瘤、小细胞肺癌、急性淋巴细胞白血病、胚胎性横纹肌肉瘤等。
(2)可获长期缓解的肿瘤：应用化疗可使一些肿瘤获缓解或使肿瘤缩小，或可使手术范围缩小以尽可能多地保留器官功能，如颗粒细胞白血病、部分霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌、肛管癌、膀胱癌、喉癌、骨肉瘤及软组织肉瘤等。
(3)化疗配合其他治疗有一定作用的肿瘤：一些肿瘤在手术或放疗后应用化疗可进一步提高疗效，如胃肠道癌、鼻咽癌、宫颈癌、前列腺癌、非小细胞肺癌等。
2抗肿瘤药物
(1)细胞*素类药物：烷化剂类药物的氮芥基团可作用于DNA、RNA、酶和蛋白质，导致细胞死亡。如环磷酰胺、氮芥、卡莫司汀(卡氮芥)、白消安(马利兰)、洛莫司汀(环已亚硝脲)等。
(2)抗代谢类药：此类药物对核酸代谢物与酶的结合反应有相互竞争作用,影响与阻断了核酸的合成。如氟尿嘧啶、替加氟(呋喃氟尿嘧啶)、甲氨蝶呤、巯嘌呤、阿糖胞苷等。
(3)抗生素类：有抗肿瘤作用的抗生素如放线菌素D(更生霉素)、丝裂霉素、多柔比星、平阳霉素、博来霉素等。
(4)生物碱类：长春碱类主要干扰细胞内纺锤体的形成,使细胞停留在有丝分裂中期。其他还有羟喜树碱紫杉醇及*臼*素类依托泊苷(VP-16)、替尼泊苷(VM-26)等。
(5)激素和抗激素类：能改变内环境进而影响肿瘤生长,有的能增强机体对肿瘤侵害的抵抗力。常用的有他莫昔芬(三苯氧胺)、托瑞米芬(法乐通)、缓退瘤、己烯雌酚、*体酮、丙酸睾酮、甲状腺素、泼尼松等。
(6)其他：不属于以上诸类如丙卡巴肼、羟基脲、L-门冬酰胺酶、铂类、抗癌锑、三嗪咪唑胺等。
(7)分子靶向药物：除了上述6类根据化学特性来分类的化疗药物外,近年出现了一些以肿瘤相关的特异分子作为靶点而尚未明确归类的药物。
它们在化学特性上可以是单克隆抗体和小分子化合物。其作用靶点可以是细胞受体、信号转导和抗血管生成等。
单抗类常用的有：赫赛汀、美罗华、西安昔和贝伐单抗等；小分子化合物常用的有：伊马替尼、吉非替尼等。由于分子靶向药物有较明确的作用靶点，因此治疗的选择性较强,副作用较轻。
根据化疗药物对细胞增殖周期作用分类。细胞增殖周期包含DNA合成的各时相(G1、G2、S.M期)，另外尚有处于休眠状态的非增殖细胞(G0期)，根据药物对细胞增殖周期作用的不同可分为
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①细胞周期非特异性药物：该类药物对增殖或非增殖细胞均有作用，如氮芥类及抗生素类;
②细胞周期特异性药物：作用于细胞增殖的整个或大部分周期时相者，如氟尿嘧啶等抗代谢类药物;
③细胞周期时相特异药物：药物选择性作用于某一时相，如阿糖胞苷羟基脲抑制S期，长春新碱对M期有抑制作用。
3化疗方式
从理论上讲化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞，如晚期白血病有10*12或1kg的癌细胞，即使某一种药物能杀灭99.99%的肿瘤细胞，则尚存留10*9肿瘤细胞，仍可出现临床复发。
多药物的联合应用是控制复发的可能途径。根据化疗在治疗中的地位和治疗对象的不同，其临床应用主要有以下四种：
(1)诱导化疗(inductionchemotherapy)：常为静脉给药，用于可治愈肿瘤或晚期播散性肿瘤，此时化疗是首选的治疗或唯一可选的治疗。应用化疗希望达到治愈或使病情缓解后再选用其他治疗。
(2)辅助化疗(adjuvantchemotherapy)：国内也有人称为保驾化疗。常为静脉给药，用于肿瘤已被局部满意控制后的治疗，如在癌根治术后或治愈性放疗后，针对可能残留的微小病灶进行治疗，以达到进一步提高局部治疗效果的目的。
(3)初始化疗(primarychemotherapy)：初始化疗也被称为新辅助化疗(neoadjuvantchemo-therapy)，用于尚可选用手术或放疗的局限性肿瘤，应用初始化疗后常可使肿瘤缩小。进而缩小手术范围、减少放疗剂量或提高局部治疗的疗效。
(4)特殊途径化疗：化疗药物的用法一般是静脉滴注或注射、口服、肌内注射，均属全身性用药。为了提高药物在肿瘤局部的浓度，可将有效药物作腔内注射、动脉内注入、动脉隔离灌注或者门静脉灌注。
4化疗*副反应
由于化疗药物对正常细胞也有一定的影响，尤其是处于增殖状态的正常细胞，所以用药后可能出现各种不良反应。常见的有/p>①骨髓抑制：白细胞.血小板减少;②消化道反应，如恶心呕吐腹泻、口腔溃疡等;③毛发脱落;④血尿;⑤免疫功能降低，容易并发细菌或真菌感染。3.肿瘤的放射治疗
放射治疗，简称放疗(radiotherapy)，是肿瘤治疗的主要手段之一。目前,大约70%的肿瘤病人在病程不同时期因不同的目的需要接受放射治疗。
1放疗的放射线与治疗机
目前，放射线及放射治疗机的种类临床上应用的放射线分为两大类。
(1)电磁辐射/p>
①X线：波长为(0.~)x10-10m,由电能产生;
②γ线:波长为(0.~1.5)x10-10m,来自天然或人工的放射性核素。
(2)粒子辐射：
①α射线：是带正电的粒子,为一束运动的氦原子核。
②β射线:是带负电的粒子,即电子;
③其他:质子射线、中子射线、重离子射线、负π介子射线。
放射治疗机器主要有以下几类/p>
(1)加速器：医疗上使用最多的是电子感应加速器和电子直线加速器，此外还有电子回旋加速器等。前两者既可产生电子束，又可产生高能x线。目前，直线加速器在临床上的应用尤为广泛。
(2)60Co远距离治疗机：60Co治疗机从20世纪50年代起开始普及,到60年代起了主导作用,至今在不发达国家及发展中国家仍广泛使用。该机由一个不断放射γ射线的60Co放射源、附属防护装置和治疗机械装置构成。
(3)Cs中距离治疗机：Cs是人工放射性核素,它放出的γ线能量为0.66MeV。其优点是半衰期长,为33年,适合作为腔内照射放射源。
(4)X线治疗机：X线是通过“变压器整流器”装置,由高速运动的电子突然受到物体的阻滞而产生。
根据X线的能量高低及穿透力强弱可分为：接触x线治疗机(50kV)、浅层x线治疗机(60~kV)和深层X线治疗机(~kV)。当前，X线治疗机已很少用于临床。
2主要的放疗技术
目前，临床上常用的放射治疗技术包括远距离治疗、近距离治疗、适形放射治疗、X(γ)刀立体定向放射治疗、全身放射治疗、半身放射治疗等中心治疗等。
(1)远距离治疗：又称外照射，是指放射源位于体外一定距，集中照射人体某一部位,是最常用的放疗技术。
(2)近距离治疗：将放射源直接放入病变组织或人体的天然管道内，如舌、鼻咽、食管、宫颈等部位进行照射，又称组织间放疗或腔内放疗。
(3)立体定向放射外科(stereotacticradiosurgery)：是指采取立体定向等中心技术通过三维空间将高能放射线(X线或γ线)一次大剂量聚照在病变部位，使病灶区发生放射性坏死而病灶周围正常组织因等剂量曲线急剧陡降免受损伤，从而在靶区边缘形成如同刀割样的损伤边界，达到既摧毁病灶又不损伤周围正常组织和重要器官的目的，犹如外科手术刀切除的效果。
放射源为X线者称之为X刀，放射源为γ线者则为γ刀。适合位置固定而体积较小的肿瘤，通常X刀可用于治疗直径在5Cm以下的肿瘤，γ刀则不宜用于治疗直径大于3cm的病灶。
(4)适形放射治疗(conformalradiationtherapy)：是一种新的放疗技术，它使照射高剂量分布区的三维形态与病变形状一致，最大限度地将剂量集中到病灶内，而使其周围正常组织器官少受或免受不必要的照射。
适形放射治疗的应用有助于减轻放疗反应，增加病变区的剂量，不仅能提高疗效，同时扩展了放疗的适应证。
例如，常规放疗较少应用于腹部肿瘤的治疗，主要是由于胃肠道及肝等对放射线敏感，限制了肿瘤剂量的提高，适形放射治疗则克服了这困难。它是肿瘤放疗技术发展的一个方向。
3放疗的临床应用
目前，放疗在肿瘤治疗中主要有以下三类：
(1)根治性放疗：根治性放疗是希望通过放射治疗达到彻底消灭肿瘤，使病人完全恢复健康的目的。其放射剂量通常要接近肿瘤周围正常组织的耐受量。根治性放疗应按病变的性质、范围、耐受性和病人的一般情况等确定。
(2)姑息性放疗：适于某些病变范围广泛.对射线不敏感，及年迈、全身情况差,或难以耐受根治性放疗的病人。姑息性放疗以缓解症状、改善生活质量为主要目的。放射治疗在缩小瘤体解除压迫和阻塞症状、控制感染、愈合溃疡、止血、止痛、预防病理性骨折等方面都有一定的疗效。
(3)放射结合手术、化疗的综合治疗：在很多情况下单纯放疗不能达到满意疗效，因此，手术、放疗、化疗的综合治疗成为临床肿瘤治疗中最为常用的治疗形式。综合治疗的模式有：
①传统模式(术后放化疗),如乳腺癌、睾丸肿瘤、大肠癌、软组织肿瘤;
②先放疗后手术,如骨肉瘤、III期乳腺癌、I期肺癌、睾丸肿瘤、小细胞肺癌;
③放疗化疗同时进行，如尤文瘤、肺癌;
④放化疗加生物治疗,如淋巴瘤、胃癌、乳腺癌。
4放疗的适应症
(1)适合放射治疗的肿瘤：
①对射线高度敏感的淋巴造血系统肿瘤性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤。
②中度敏感的表浅肿瘤和位于生理管道的肿瘤：如鼻咽癌、口腔癌(包括舌、唇、牙龈、硬腭、扁桃体等)、皮肤癌(面部和手部)、上颌窦癌、外耳癌、喉内型喉癌、宫颈癌膀胱癌、肛管癌等，这些肿瘤有些虽也适合手术治疗，但放疗以功能损害小为其优点。
③肿瘤位置使手术难以根治的恶性肿瘤：如颈段食管癌、中耳癌等。
(2)放疗与手术综合治疗的肿瘤：主要有乳癌、淋巴结转移癌、食管癌、支气管肺癌、卵巢癌、恶性腮腺多形性腺瘤、脑肿瘤(包括垂体肿瘤)、宫颈癌、外阴癌、阴茎癌、肢体及躯干部皮肤癌等。
此类肿瘤常行术前或术后放疗，以减少局部的术后复发率。另外，术中放疗也被试用于临床，术中肿瘤切除后在肿瘤瘤床和周围淋巴结引流区作一次大剂量的放疗。
放疗与手术均为局部治疗，它们的综合治疗常对肿瘤的局部控制有较好作用，但对减少恶性肿瘤的远处转移作用不大。
(3)放疗价值有限，仅能缓解症状的肿瘤：喉外型喉癌、下咽癌、甲状腺肿瘤、恶性唾液腺肿瘤、尿道癌、阴道癌等。
(4)放疗价值不大的肿瘤：成骨肉瘤、纤维肉瘤、一般的横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、恶性黑色素瘤、胃肠道高分化癌、胆囊癌、肾上腺癌、肝转移癌等。
5放疗的副作用
放射治疗的副反应主要为骨髓抑制(白细胞减少、血小板减少)、皮肤黏膜改变及胃肠反应等。治疗中必须常规检测白细胞和血小板。发现白细胞降至3x10*9/L，血小板降至80x10*9/L时，须立即与主治医师沟通后再决定是否继续治疗。放疗反应还包括各种局部反应。
4.生物治疗
肿瘤生物治疗是应用生物学方法治疗肿瘤病人。改善宿主个体对肿瘤的应答反应及直接效应的治疗。生物治疗包括免疫治疗与基因治疗两大类。肿瘤的免疫治疗、基因治疗目前尚处于研究阶段。
5.中医中药治疗
中医药治疗恶性肿瘤病人，主要应用祛邪、扶正、化淤、软坚、散结、清热解*、化痰祛湿、通经活络及以*攻*等原理。以中药补益气血、调理脏腑、配合化学治疗、放射治疗或手术后治疗，可减轻*副作用。
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