年12月31日，医院肺病科针对一例“腹水”患者进行了多学科会诊，参加此次会诊的有：脾胃病科主任王文兰（主任中医师）、内分泌肾病科主任付淑丽（副主任中医师）、肿瘤科副主任李肖进（主治中医师）、妇产科贾圆圆（主治医师）、外科江潇（主治医师）、药剂科主任王丽芳（副主任中药师）、功能科主任周玮（副主任医师）、放射科副主任高梅娟（主治医师）、医务科副主任李树芳（主治中医师）及肺病科全体医生。
程鑫住院医师汇报病例：患者张某某，女，61岁，汉族，已婚，农民。主因贲门、胃底癌术后10个月，周身水肿10余天于-12-:35由门诊以“虚劳”收住院。现病史：患者于-02-21进食后哽咽感就诊于我院行胃镜检查示：贲门胃底ca浸及食管。病理检查示：(贲门)腺癌，确诊为贲门胃底癌，于医院行胃全切术，术后化疗3次，(奥沙利铂+替吉奥胶囊)。-10-05患者出现下腹痛就诊于我院，行全腹CT示：1.消化道术后；2.肝肾隐窝少量积液；3.胆囊密度不均，胆汁淤积?泌尿系彩超示：双肾集合系统轻度分离，膀胱目前未见明显占位性病变。子宫附件彩超示：绝经后子宫，子宫肌瘤，给予奥美拉唑注射液抑酸和胃、脱氧核苷酸钠注射液增强免疫力及对症治疗后症状好转。-11-13患者出现右上腹、下腹酸困不适，呈持续性，再次就诊于我院，行双肺CT+全腹增强CT示：左肺上叶胸膜下方磨玻璃结节。贲门胃底癌术后改变。少量腹水。双肾盂、输尿管扩张。子宫肌瘤可能。泌尿系彩超示：双肾积水伴双侧输尿管中上段增宽。肝胆胰脾彩超示：胆囊息肉样病变，腹水，肝、胰、脾目前未见明显占位性病变。子宫附件彩超示：绝经后子宫，子宫肌瘤?盆腔MRI示：子官多发肌瘤，盆腔积液，盆地肌群及腹股沟区水肿渗出。腹腔彩超示：腹水(约1.4cm)。盆腔彩超示：盆腔微量积液(约0.8cm)。给予奥美拉唑抑酸和胃、脱氧核苷酸钠增强免疫力、萘普生镇痛及对症治疗后，患者仍腹痛。-12-02转医院行进一步诊治，行全消化道造影示：贲门癌术后吻合口通畅，考虑残胃炎。子宫附件彩超示：子宫内膜质地不均。其内多发实性结节(考虑肌瘤)。腹水(少量)。胸部+上腹部增强CT示：胃术后改变；左肺上叶磨玻璃密度结节，腺瘤样不典型增生?左肺上叶条影；右肺上叶微结节；双肾稍扩张；腹腔积液。血常规示：白细胞5.15×10^9/L，血红蛋白.5g/L↓。肾功能示：尿素氮8.9mmol/L↑，血肌酐88umol/L↑，尿酸umol/L↑电解质、肝功能正常，未予治疗。患者于本次入院前10天出现周身水肿，伴腹胀，食欲不振，周身乏力，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，进少量流食，无烧心、反酸，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短、胸痛，无腹泻，未治疗，今为求进一步治疗而入院。发病以来，患者精神不振，纳食差，夜寐差，小便尚可，大便干燥，体重明显减少(具体不详)。既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认药物过敏史。体格检查：T36.5℃P97次/分R21次分BP/90mmHg，形体消瘦，面色萎*，神清合作。颜面部水肿，两肺呼吸音清，心率97次/分，律齐，无杂音，腹膨隆，腹正中可见长10cm的手术疤痕，全腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肝区及双肾区无叩击痛，四肢活动可，双下肢水肿II°。辅助检查：全腹CT（-12-30）示：贲门胃底癌术后改变。腹水。双肾盂、输尿管扩张。子宫肌瘤可能，建议MRI进一步检查除外盆腔内其他病变。左侧胸腔少量积液。肝胆胰脾彩超（-12-28）示：肝体积缩小伴实质光点粗糙，胆囊多发息肉样病变，腹水。腹腔彩超（-12-28）示：腹水(较深处约7.2cm)。子宫附件彩超（-12-28）示：子宫多发肌瘤。肾输尿管膀胱彩超（-12-28）示：双肾积水伴输尿管上段扩张(双肾集合系均分离，右肾宽约2.9cm、左肾宽约3.1cm，双肾集合系统未见明显结石光团，双侧输尿管上段均宽约1.1cm，下显示不清)。血常规示：白细胞6.93×10^9/L，血红蛋白g/L↓。肝功能示：血清白蛋白30.8g/↓。肿瘤五项示：糖类抗原CA-.64U/m↑。肾功能示：尿素氮16.63mmol，血肌酐.8umol/L↑，尿酸.2umol/L↑。胸腹水常规+生化示：胸水颜色淡*色，胸水透明度微混浊，细胞总数×10^6/L，胸水有核细胞计数×10^6/L，胸水粘性蛋白定性+↑，胸水淋巴细胞75%，胸水中性粒细胞5%，间皮细胞20%。结核菌涂片检查+↑。目前诊断：1.水肿、腹水原因待查；2.肾积水伴输尿管上段扩张原因待查；3.肾功能不全；4.贲门、胃底癌术后化疗后；5.肺磨玻璃结节性质待查；6.轻度贫血；7.低蛋白血症治疗：给予抑酸、纠正酸中*、利尿及对症治疗。会诊目的：1.分析腹水的影像学特点及明确有无转移；2.B超下肾脏是否有实质性病变，是否为输尿管梗阻的原因；3.患者目前肾积水原因不明，现合并肾功能不全，已在膀胱下放置输尿管5F管，术后注意事项；4.患者在膀胱镜下行5F管置入，术中可见膀胱被外压，是否与子宫肌瘤有关；5.患者目前腹胀明显，且贲门、胃底癌术后化疗后病史明确，CT提示子宫右上方可见不规则软组织密度团块，腹水为渗出液，是否考虑转移；6.现患者周身水肿，肾功能不全，双肾积水伴输尿管上段扩张，分析肾积水的原因，并指导治疗；7.患者腹胀，腹水形成，彩超示：肝体积缩小，是否考虑肝硬化?需要进一步完善的相关检查及下一步诊治，结核菌涂片检查+↑，是否考虑结核性膜炎，下一步可否开始抗结核治疗及副作用；8.患者目前肾功能不全，给予用药指导。
高梅娟主治医师（放射科副主任）：从影像学角度看此患者-11全腹增强CT提示少量腹水。-12-30全腹CT提示腹水较前明显增多，患者既往贲门、胃底癌术后化疗后病史，可导致卵巢癌转移不除外。患者结核菌涂片检查阳性，腹水为渗出液，不除外继发性结核性腹膜炎。区别转移性卵巢癌及继发性结核性腹膜炎影像学表现：转移性卵巢癌的影像表现：病程短，增长迅速，多为双侧，无活动性，实性或囊实性，表面不平，患者常伴有腹腔积液，多为血性，可查到癌细胞。继发性结核性腹膜炎：腹膜增厚，肠管粘连、梗阻的表现，腹水。淋巴结肿大及其强化。结合患者目前检查及既往病史，考虑占位的可能性大，建议再次行腹水生化常规检查，患者肾功能差，建议肾功能恢复正常后完善全腹部增强CT检查。
周玮副主任医师（功能科主任）：从超声看，肾积水最直接的原因是尿路感染、尿路梗阻导致尿液潴留，进而导致肾盂、肾盏扩张。严重的肾积水会导致肾实质的变薄、受压，最终导致肾功能的损害。该患者肾积水，肾扩张的程度越来越严重，但是患者肾脏大小虽比之前增大，肾脏的厚度尚正常，从超声上看，还没有导致严重的肾积水，肾实质的厚度在一定程度上可反映肾功能的可恢复性，虽然患者现在有肾脏损害，肾功能不全，目前肾实质厚度基本正常，说明患者预后可。如果是一侧肾脏尿路梗阻，考虑肾结石、泌尿系结石。如果是双侧，考虑下尿路梗阻，从超声上看，患者腹腔内有大量腹水，只能看到输尿管上段，输尿管中下段及膀胱以下显示不清。应高度怀疑肿瘤或结核，建议抽取腹水后再次行子宫附件彩超检查。
王丽芳副主任中医药（药剂科主任）：头孢克洛与氨基糖苷类合用，会导致肾功能降低，建议延长用药间隔。老年人禁用氨基糖苷类，使用头孢类、青霉素剂量大时会导致过敏性肾间质损害。消炎镇痛类中布洛芬、阿司匹林、安乃近会引起肾损伤。造影剂会导致肾功能损害。
江潇主治医师（外科医师）：查看病人后考虑：1.双侧输尿管中段或上段狭窄(炎性可能，暂不支持转移)；2.肾功能不全，考虑透析，保肾；3.建议查泌尿系核磁水成像，查看输尿管狭窄的程度；4.可试行输尿管双J管，缓解肾积水改善肾功能；5.输尿管狭窄切除吻合术，暂不予考虑；6.因我院无输尿管镜，膀胱镜下置管可能成功率不高，医院置管或造瘘术；7.余内科治疗。
贾圆圆主治医师（妇产科医师）：1.结合患者月经史及婚育史除外有既往结核性腹膜炎引起的腹水；2.根据辅助检查所示子宫输尿管增大，子宫肌瘤最大为3.5*2.9cm，暂不考虑膀胱受压与肌瘤有关；3.卵巢癌常见症状为腹水，完善卵巢癌标志物HE4检查，请影像学进一步检查是否转移附件(卵巢)；4.讲述了子宫肌瘤的症状及临床表现。
李肖进主治中医师（肿瘤科副主任）：1.根据患者结核菌涂片检查阳性，血沉偏快，但血沉结果缺乏特异性，且无低热、盗汗等临床表现，建议复查结核菌涂片；2.患者目前腹胀明显，且贲门、胃底癌术后化疗后病史明确，全腹CT提示子宫右上方可见不规则软组织密度团块，腹水为渗出液，考虑不除外贲门肿瘤转移或卵巢肿瘤转移可能，建议肾功能恢复正常后进一步行全腹部增强CT检查。
付淑丽副主任中医师（内分泌肾病科主任）：患者既往体健，之前肾功能正常，考虑肾积水与梗阻性肾病导致的急性肾损伤有关，不能除外炎性分泌物梗阻，考虑肾损伤是可逆性的，建议解除梗阻后复查肾功能，并详细的讲述了梗阻性肾病的概念、病因、临床表现。治疗上的指导：1.低盐低脂优质蛋白饮食，避免肾*性药物应用，避免剧烈活动；2.给予保护肾功能药物，如银杏达莫注射液改善肾血流治疗；3.进一步完善尿培养检查；4.避免感染。
李树芳主治中医师（医务科副主任）：肯定此次多学科会诊，指示综合各专家意见给予相应治疗，观察病情变化。对于重症患者、一周内无法明确病因的患者、明确病因治疗效果差的患者以及病情突然变化的患者均及时进行多学科会诊讨论，提高临床效果。
王文兰主任中医师（*委委员、脾胃病科主任）：该患者是多发性的浆膜腔积液，且为渗出液，首先是炎症、结核、肿瘤，女性要注意自身免疫性疾病，结合本患者是贲门胃底癌术后，既往体健，现腹水量短期内增多，考虑：1.腹腔手术方式，可能会导致血管受损，如再次行腹部增强CT时注意腹部血管；2.结核性腹膜炎的典型特点：是慢性过程，出现发热，腹痛，腹泻，腹胀，腹水，伴腹壁柔韧感，腹部包块。该患者无发热、盗汗等症状，腹水量短期内增长过快，建议再次行结核菌素涂片检查；3.肿瘤：患者本身贲门胃底癌术后，注意肿瘤的病理类型，如果是粘液腺癌，卵巢转移的可能性大，腹水增长速度较快；4.虽然彩超提示肝脏缩小，但腹部CT未见明显异常，暂不考虑肝硬化。下一步治疗：1.抽腹水，再次行脱落细胞学检查、结核菌素涂片检查；2.行CA-、CEA、CA19-9、CA、HE4、CA-、人绒毛膜促性腺激素检查；3.结核相关检查的完善，如T细胞检测，结核菌素试验；4.纠正低蛋白血症；5.改善肾功能；6.建议行抗核抗体谱检测、ANA、免疫五项除外自身免疫性疾病。
图文：程鑫
编审：樊安利
签发：张爱兵
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