北京中科白癜风医院路线 https://4001582233.114.qq.com/ndetail_3934.html患者张某,男,72岁,年5月23日外院电子结肠镜诊断
1)结肠癌?(2)内痔。5月26日病理诊断示乙状结肠)腺癌。5月29日因“大便带血3月余”入院。诊断：乙状结肠癌。6月3日在全麻下行“乙状结肠切除术+腹腔淋巴结清扫术”,术后予以对症支持治疗。6月5日14时10分患者突发胸闷、呼吸困难,心电监护示:心率次/分,血压/90mmHg,呼吸40次/分,转重症监护室对症治疗。当日夜间出现多次呕吐,腹部胀痛,腹壁有轻压痛,以右上腹为甚。6月6日17时30分心电图示:快室率房颤,不能排除心衰可能。晚10时33分患者精神较差,HR次/分(房颤率),复查腹部B超示腹腔肠管扩张。6月7日CT诊断意见:乙状结肠切除术后;双下肺炎症、双肺纤维灶、双侧胸膜增厚;脂肪肝、肝多发囊肿、胆囊结石;左肾囊肿。18时24分患者神志淡漠,能唤醒,能简单对答,诉腹胀、腹痛,以右上腹为主,22时在全麻下行“剖腹探查术”，术中决定行“回肠末端减压术+胆囊切除术+横结肠造接术”。术后病理诊断1)急性胆囊炎;(2)胆石症;(3)(部分大网膜）脂肪组织呈急性化脓性炎伴脓肿形成。6月13日14时30分患者突然出现胸闷、喘气、呼吸困难等不适,急转重症监护室治疗。6月14日下午死亡。
经验教训：对于手术指征的把握,需在充分、全面动态地考虑患者病情后慎重决定。本案例中,根据患者第一次手术后的临床表现及相关辅助检查分析,术后感染考虑来源于肠道的可能性大,胆系感染的可能性小，因次分析认为患者第一次手术后出现的急性弥漫性腹膜炎可能是“第三型腹膜炎”。但医方对此并发症并没有足够认识,只是片面地认定腹腔感染的病因为胆系感染。尽管第一次手术前相关检查提示患者存在胆囊炎表现,但结合6月7日9时39分病程记录:“患者腹痛不能缓解,且开始出现感染性休克表现,监测感染指标迅速升高,提示患者存在严重感染。……请普外科会诊考虑患者目前胆囊无明显扩张,暂时无明确的胆囊急诊外科干预指征”。而医方仍在依据不充分的前提下行“胆囊切除术”。
本案例结合患者病史考虑“结肠癌根治手术”后并发第三型腹膜炎，感染来源于肠道的可能性大,临床上相对于一般情况来看,判断起来确有难度,但如果结合影像学和血液检查结果综合分析,就会在术中处理更慎重,也不会贸然切除患者的胆囊。在外科临床工作中经常遇到原发及继发性腹膜炎患者，经过积极地手术治疗往往取得很好的效果。但总有少数患者发展到第三腹膜炎，即使经过多种治疗措施仍然近50%的死亡率。所以加强对第三腹膜炎的认识可以降低重症患者死亡率，提高诊疗水平，防范医疗风险的发生，减少医疗纠纷都有重要的意义。
作者：杨争光
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