体检发现胆囊息肉,到底切不切 [复制链接]

通常临床上所说的胆囊息肉实际上是指胆囊息肉样病变（PLG），又称隆起性病变，是影像诊断学对所发现的突入胆囊腔内的隆起性病变的统称。

它是一种常见的胆囊病变，多数情况为胆囊腔内的良性占位性病变。由于PLG缺乏明显的症状或体征，往往容易被人们忽视，易造成患者延误，目前认为它是胆囊癌的诱发因素之一。

1.年龄：部分研究发现，胆囊息肉的患病率最高是40～50岁的中年男性，而女性PLG的高发年龄在50岁左右。原因可能是，随着年龄增长往往伴不同程度的神经调节和代谢障碍，影响胆囊的正常排空功能，使胆汁排泄不畅，胆盐浓度增高，刺激胆囊壁引起病变。

2.性别：目前研究表明，在所有年龄段男性相比女性有更高的患病率，男女比例为1.5∶1.0～5.5∶1.0，可能是因为女性体内雌激素对血脂及肝脏脂质代谢有促进及保护作用。

3.乙肝病*感染：我国是乙肝感染大国，乙肝表面抗原（HBsAg）阳性率约占总人口的10％。HBsAg感染可能导致急性或慢性肝炎。可能是因为在急性肝炎期，胆囊壁增厚、体积变化和胆汁成分异常均可发生，使得胆囊的正常舒缩功能被破坏。

4.胆囊结石及胆囊炎：胆囊息肉虽然是一种独立的疾病，与胆囊结石的发生密切相关，并在胆囊息肉患者中经常见到，但胆囊息肉往往合并有胆囊结石，分析原因可能与胆囊炎导致的胆汁合成分泌功能紊乱有关。

5.吸烟：吸烟能激活体内神经末端尼古丁受体，通过尼古丁受体导致胆囊排空延缓，使得胆汁潴留并刺激黏膜上皮增生及肌层增厚，进而可促进胆囊息肉的生长。

6.不规律饮食及作息：禁食、挑食致维生素C缺乏等不良生活习惯导致胆囊内胆汁不能及时、有效排空，反复浓缩易形成胆囊息肉。胆囊壁血管如受到情绪及刺激性食物等刺激时可引起胆囊壁充血，进一步引起囊壁血管炎症，造成毛细血管充血水肿、阻塞，从而促进胆囊息肉的生长。

另外，有流行病学研究发现多吃新鲜蔬菜和水果可以预防胆囊息肉恶性变，尤其是大蒜和洋葱。这可能与新鲜蔬菜水果中富含叶酸、纤维素、抗坏血酸以及胡萝卜素等抗氧化物质的抗癌作用有关。

7.高脂血症：研究发现，高脂饮食、体质量指数大于24.0kg/m2与常食荤食组体内胆固醇代谢异常，使得胆汁中的胆固醇主动或被动转运至胆囊黏膜上皮细胞的过程增强，并沉积于胆囊黏膜固有层，进一步侵及黏膜间隙，被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞并在间质层及息肉内大量聚集，进而促进胆囊固醇样息肉的生长。

通常来说，胆囊息肉首先分为良性病变和恶性病变两类，也就是说胆囊息肉是有癌变的可能的，但是并不是所有的胆囊息肉都会癌变。

其良性病变再分为非肿瘤性息肉和肿瘤性息肉，

非肿瘤性息肉：胆固醇息肉、胆囊腺肌症和炎性息肉，一般认为胆固醇息肉和炎性息肉属于良性病变，无恶变潜能。而胆囊腺肌症被视为癌前病变，文献报道其癌变率为3%~10%；

肿瘤性息肉：腺瘤、血管瘤、纤维瘤、平滑肌瘤和脂肪瘤等。肿瘤性息肉被认为是胆囊癌重要的危险因素，胆囊肿瘤性息肉中最常见的是来源于胆囊上皮的腺瘤。研究认为胆囊腺瘤的大小与其恶性潜能直接相关。多年的研究一致认为，胆囊息肉＞10mm时其恶变可能性明显增大，建议手术切除并行术中冰冻病理检查。

除了息肉大小，多项研究发现其他一些因素也和胆囊息肉的恶性潜能密切相关，如：年龄＞50岁、合并胆囊结石、基底宽大、病变快速增大等。

胆囊结石合并胆囊息肉的病人，不论胆囊息肉大小和是否有临床症状，均建议手术干预。

随着年龄增大，胆囊息肉恶变的可能性随之增加。无蒂息肉的癌变发生率更高。

硬化性胆管炎病人合并胆囊息肉时恶性可能性大，所以推荐手术干预。

胆囊息肉手术治疗的目的是为了预防息肉癌变和解除临床症状等问题，临床要严格把握手术指征。

归纳胆囊息肉手术指征如下：

（1）单发，病变直径10mm；

（2）年龄＞50岁；

（3）无蒂性或广基病变；

（4）病变在短期内基底变宽、有增大趋势或病灶周围黏膜有浸润、增厚表现；

（5）合并胆囊疾病，如胆囊结石、急性或慢性胆囊炎有明显临床症状者；

（6）合并硬化性胆管炎、胆总管结石等胆管病变；

（7）息肉、长蒂或胆囊颈部息肉，影响胆囊排空，有胆绞痛发作等临床症状者；

（8）彩超测及血流或CT、MR显示病变强化；

（9）合并胆囊壁不规则增厚者，超声等辅助检查怀疑胆囊恶变可能。

其中第1条为公认的手术指征；

对于第2~4条情况，应密切随诊至病灶直径8mm；

由于一般只有位于胆囊颈部或者长蒂的息肉才会引起不适症状，对于有临床不适症状的PLG病人，应小心地除外非PLG或其他胆道疾病的因素，如慢性胃炎、十二指肠溃疡等。

因此，胃肠镜等检查很必要，否则术后会仍可能有不适症状。

而对于不满足上述条件的胆囊息肉，需要3~6个月的定期超声随访，如果随访1~2年无明显变化，可将其随访时间间隔适当延长。

腹腔镜胆囊切除术（LC）是良性胆囊切除的首选术式，但对于术前怀疑癌变的胆囊息肉病人，是否适合呢？

由于在腹腔镜胆囊切除术过程中，如果胆囊破损、胆汁外溢，易导致腹腔和trocar穿刺孔肿瘤种植转移。此外，不用标本袋取胆囊、CO2气腹的气化和“烟囱”效应等，也是引起胆囊癌trocar孔种植的因素。一旦发生种植转移，则可使I期直接转变成为Ⅳb期，将严重影响病人的预后。

对此类病人，有观点认为可先行腹腔镜探查，对外观正常且切除难度不大的可行腹腔镜胆囊切除术；

对外观异常、粘连和炎症明显、完整切除难度较大的病人则转开腹手术。

同时采取以下措施预防和降低LC术后切口肿瘤种植的发生率：通过应用标本袋取出胆囊；

免气腹状态下LC或用氮气造人工气腹；

手术结束冲洗切口并缝合腹膜，修复腹膜缺损等。根据术中冰冻切片检查结果决定进一步处理。

同时，我们注意到上述观点仍缺乏循序医学证据，现阶段，对于高度怀疑癌变的胆囊息肉病人，仍应首选开腹胆囊切除术。