普法案例保险公司对投保人带病投保应否 [复制链接]

年1月，原告张某向被告某保险公司投保了一份医疗保险。张某通过手机操作，填写了电子个人寿险投保单。该投保单G健康告知书一栏的询问事项中包括“您是否患有、被怀疑患有或接受治疗过以下一种或几种疾病：……C循环系统疾病：如高血压、冠心病……”张某所选为“否。该投保单L声明书及授权书一栏还记载了投保单中所填写各项内容均应属实等声明，张某在该投保提示书上投保人签名栏处签字。次日，被告某保险公司承保，并签发了保险单，约定了保险合同的生效日期、保险费用、保险期限、保险公司承担的医疗责任等内容。

年3月，原告张某因脑出血先后在中国人民解医院、医院、医院康复医学科等住院治疗。同年5月，张某向被告某保险公司申请理赔。同年12月，被告某保险公司作出理赔决定通知书，理赔决定为：张某因不履行如实告知义务，对其医疗保险不同意承担保险责任，同时解除该保险合同。

另查明，原告张某于年12月在中国人民解医院的出院诊断为：1.脑供血不足；2.高血压病Ⅲ、高危；3.高血脂；4.糖尿病；5.胆囊息肉并胆囊炎；6.心肌缺血。

本案的争议焦点在于，投保人带病投保，保险公司应否承担赔偿责任。就此存在以下两种不同意见：

第一种意见认为，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。原告张某投保时已患脑部供血不足、高血压Ⅲ级、糖尿病及高血脂症。该保险合同因张某未履行如实告知义务，保险人有权解除合同且不承担保险责任。

第二种意见认为，保险合同是一种射幸合同，是否同意投保最终取决于保险公司。在签订保险合同时，被告某保险公司未对投保人身体进行医学检查，属未尽审慎注意义务，而直接与原告签订保险合同，故被告应当按照合同的约定向原告张某支付保险金。

笔者同意第二种意见，理由如下：

1.被告某保险公司对合同免责条款未尽提醒义务

保险法第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头方式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力。

本案中，原告张某的投保单L声明书及授权书一栏第三项记载“本投保单中所填写各项内容均属实，若有隐瞒或告知不实，你公司有权解除保险合同，对于合同解除前发生的任何事故，你公司可不承担任何责任”。该项内容字体未加粗、未加大。被告某保险公司未依法履行法律所规定的免除保险人责任的条款应引起对方注意及说明的义务，因未明确说明，该条款不产生效力。

2.不宜认定原告张某未履行如实告知义务

保险人向投保人或被保险人询问被保险人的相关情况是保险人在与投保人订立保险合同时的权利，法律法规没有禁止病人参加某类人身保险合同的强制性规定。本案中是否为患有疾病的被保险人承保，决定权完全在被告。

本案中，投保单中关于健康告知事项的部分内容几乎包含了人体所有系统可能出现的疾病，且还有“上述未提及的疾病及症候”，原告所选均为否。首先，对于哪种疾病足以影响被告决定是否同意承保的，这需要被告作出明确说明，被告未提交证据证明其向原告明确说明“对患高血压病的投保人，不同意承保”；其次，被告在决定为原告承保前，可以通过查阅、复印与原告健康情况有关的体检报告、诊断报告、病历等资料或者要求原告进行健康检查以排除原告有不符合被告承保条件的情况，被告未尽审慎注意义务而直接与原告签订保险合同，不排除被告主观上有放任原告不履行如实告知义务的情形。

综上所述，被告向原告提交的投保单中没有关于带病投保免责的明确约定，原告在订立合同时不负有如实告知义务，故被告某保险公司应当按照保险合同承担赔偿责任。