为何实施按病种收付费湖南省发改委湖南省 [复制链接]

医院对老年性白内障等个病种，将实施按病种收付费，省发改委、省人社厅这样解读新政——

规范诊疗行为减轻患者负担

湖南日报记者刘银艳

省发改委、省卫计委、省人社厅近日联合出台《关于医院实施按病种收付费有关工作的通知》，明确从年12月31日起，在长部省属13医院实施按病种收付费改革，将对老年性白内障(单眼)等个病种实施按病种收付费，按病种收费标准包括患者住院期间发生的全部费用，医院可不再向患者出具“每日费用清单”。

为什么会出台这项改革，医院、患者带来什么样的影响?今天，省发改委、省人社厅有关部门对此政策作出如下解读。

推行按病种收费可有效控制医药费用

医院推行按病种收费改革，是根据国家发改委、国家卫计委、人社部《关于推进按病种收费工作的通知》(发改价格〔〕68号)和省政府办公厅《关于印发〈湖南省深化医药卫生体制改革年重点工作任务〉的通知》(湘政办函〔〕65号)要求进行的医疗服务定价方式的改革，医院建立合理的成本约束机制，规范诊疗行为，增强内生动力，控制医药费用不合理上涨，减轻患者和社会医药费用负担。

个病种实行“一病一治一码”

病种主要按照临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的原则，在国家发改委、国家卫计委、人社部公布的个病种基础上，医院物价、医保、医务、编码专家对病种进行逐一评审，遴选我省病种目录。同时由病案编写专家统一对每个病种主诊断、主要操作/治疗方式进行编码，医院实际进行反复调整，最终达到一病一治一码。

按病种收费包括患者住院期间发生的全部费用

按病种收费包括患者住院期间发生的全部费用，即患者入院，按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程所发生的诊断、治疗、检验、检查、手术、麻醉、床位、护理、药品、医用耗材等各项费用，以及医疗机构要求或者医院使用的药品、医用耗材等费用，不包括患者在治疗期间发生并发症或其他伴发病而需住院治疗的费用。

病种收费标准之外，可另行收费的，一是按规定列入“除外内容”可另行收费的耗材，涉及11个病种7大类植入性耗材;二是患者自愿选择单人间、套间以及特需病房，其床位费超出省发改委《关于重新公布医院病房床位价格的通知》规定的双人间病房标准的部分。这两部分不计入病种收费标准，可另收费的医用耗材超出医保支付标准以及床位费超出普通病房双人间标准的部分，由患者自行支付。除此之外，医院不得另收其他费用。

列入按病种收费管理的病种费用不设起付线

参保人员医院发生的列入按病种收费管理的病种费用，医保按照该病种收费标准结算，不设起付线，由个人和统筹基金分担。按病种收费管理规定可另行收费的医用耗材费用纳入医保支付范围，由医保按规定支付标准支付，超出部分患者自行支付。各地人社部门结合本地按病种收费标准水平和医保基金支付实际支付能力，在不低于医院统筹基金支付水平的基础上，制定本地二、医院上述病种费用的医保支付政策。

按病种付费政策与大病保险政策如何衔接

列入按病种收费管理的病种费用和可另行收费的医用耗材费用(最高支付限额标准内)，全额纳入大病保险合规费用范围。符合职工大病医疗互助费、城乡居民大病保险支付政策，以及符合医疗救助政策的医疗费用，继续按相关规定执行。城乡居民医保制度原有大病保障病种，在个病种范围内的，按照本文件规定收付费标准执行，自负部分不再纳入城乡居民大病保险支付范围;不在个病种范围内的，继续按照原有保障政策执行。

发生变异病例费用如何处理

医院接诊符合临床路径准入条件的病种，包括患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的，一律纳入按病种收费管理。患者在同一次住院治疗过程中，需要实施病种中两个及以上病种主要操作/治疗方式,或因合并症、并发症、参保人员病情较重、体质特殊等原因，导致实际诊疗路径明显偏离规定临床路径等情况的，可退出按病种收付费，仍按项目收费、医保按原付费方式结算。退出按病种收付费应及时告知患者，并报医保经办机构核查。医院的变异率不得超过20%。

实际费用超出病医院自行承担

要求医院要切实加强领导，强化组织实施。要严格按照临床路径管理要求，确保医疗质量、合理诊疗。不得推诿患者，不得无故简化诊疗过程或分解住院次数，不得通过处方外购、院外检查或门诊处方、门诊检查等方式转嫁病种规定范围内的医疗费用。要尊重患者知情权，在实施按病种收费前，要将收费标准、另收费耗材、临床路径、进入和退出机制等告知患者。同时，强化医院的控费工作，对实际费用超出病种收费标准部分，由医院自行承担;对实际费用低于病种收费标准的结余部分，医院的业务收入留用。

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医院按病种收付费的个病种

1、神经系统疾病：全面惊厥性癫痫持续状态、急性缺血性脑梗死、慢性硬膜下血肿、三叉神经痛(单侧);

2、内分泌、营养及代谢疾病：结节性甲状腺肿、甲状腺癌;

3、眼和附器疾病：原发性急性闭角型青光眼、老年性白内障(单眼)、单纯性孔源性视网膜脱离(单眼巩膜环扎术)、单纯性孔源性视网膜脱离(单眼巩膜外加压术)、翼状胬肉、慢性泪囊炎;

4、耳和乳突疾病：分泌性中耳炎、慢性化脓性中耳炎(经耳内镜I型鼓室成形术)、慢性化脓性中耳炎(经外耳道Ⅱ型鼓室成形术);

5、鼻咽喉疾病：慢性扁桃体炎(双侧)、鼻中隔偏曲、声带息肉、慢性鼻窦炎、喉癌(喉全切除术)、喉癌(喉次全切除术);

6、口腔、颌面疾病：单侧一度唇裂、甲状舌管囊肿;

7、呼吸系统疾病：初治菌阳肺结核、肺脓肿伴肺炎、支气管肺癌、肺良性肿瘤、支气管扩张(直视下肺叶或肺段切除术)、支气管扩张(经胸腔镜肺或肺段切除术)、自发性气胸、胸腺肿瘤、原发性支气管肺癌;

8、循环系统疾病：动脉导管未闭、房间隔缺损(体外循环下房间隔缺损缝合术)、房间隔缺损(体外循环下房间隔缺损补片修补术，含补片材料)、室间隔缺损(体外循环下室间隔缺损缝合术)、室间隔缺损(体外循环下室间隔缺损补片修补术，含补片材料)、风湿性心脏病二尖瓣病变、冠心病不稳定性心绞痛、主动脉瓣病变、急性ST段抬高心肌梗死、病态窦房结综合征(单腔永久起搏器安置术)、病态窦房结综合征(双腔永久起搏器安置术)、室上性心动过速、室性心动过速;

9、血液、造血器官、免疫系统疾病：儿童急性早幼粒细胞白血病(APL)-初治患者、儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)-初治患者;

10、消化系统疾病：胃癌(腹腔镜下根治性近端胃大部切除术)、胃癌(直视下根治性近端胃大部切除术)、胃癌(直视下根治性远端胃大部切除术)、胃癌(腹腔镜下根治性远端胃大部切除术)、胃十二指肠溃疡、急性阑尾炎、直肠息肉或直肠良性肿瘤、单侧腹股沟斜疝(腹腔镜下腹股沟斜疝修补术)、单侧腹股沟斜疝(直视下腹股沟斜疝修补术)、下肢静脉曲张、原发性甲状腺功能亢进、胆囊息肉、胆囊结石伴急性胆囊炎(无胆管炎，直视下胆囊切除术)、胆囊结石伴急性胆囊炎(无胆管炎，腹腔镜下胆囊切除术)、胆管结石伴胆囊炎(无胆管炎，直视下胆总管切开取石+胆囊切除)、胆管结石伴胆囊炎(无胆管炎，腹腔镜下胆总管切开取石术)、血栓性外痔、胆囊结石伴慢性胆囊炎、贲门失弛缓症、结肠癌(直视下半结肠切除术，含淋巴结清扫)、结肠癌(腹腔镜下半结肠切除术，含淋巴结清扫);直肠癌(直视下会阴直肠癌根治术，含淋巴结清扫)、直肠癌(腹腔镜下会阴直肠癌根治术，含淋巴结清扫)、急性肠套叠、急性化脓性阑尾炎(含阑尾穿孔或阑尾周围脓肿)、结肠息肉或结肠良性肿瘤;

11、肾脏和泌尿道疾病：肾癌(腹腔镜下根治性肾切除术，含淋巴结清扫)、肾癌(腹腔镜下肾部分切除术，含淋巴结清扫)、膀胱癌、膀胱肿瘤、单侧肾盂输尿管结石伴或不伴肾积水;

12、男性生殖系统疾病：良性前列腺增生、肾结石伴或不伴肾积水、精索静脉曲张(单侧)、睾丸鞘膜积液、前列腺癌;

13、女性生殖系统疾病：子宫肌腺症、卵巢囊肿、卵巢良性肿瘤(腹腔镜下卵巢肿瘤切除术)、卵巢良性肿瘤(直视下卵巢肿瘤切除术)、输卵管妊娠(直视下单侧输卵管切除术)、输卵管妊娠(腹腔镜下单侧输卵管切除术)、输卵管妊娠(腹腔镜下单侧输卵管开窗术)、子宫平滑肌瘤(直视下全子宫切除术)、子宫平滑肌瘤(腹腔镜下子宫肌瘤切除术)、子宫粘膜下平滑肌瘤、宫颈癌(腹腔镜下全子宫广泛性切除术+双附件切除)、宫颈癌(直视下全子宫广泛性切除术+双附件切除)、宫颈癌(腹腔镜全子宫切除术或子宫广泛性切除术);

14、妊娠、分娩和产褥期疾病：胎膜早破(足月)行阴道分娩;

15、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：腰椎间盘突出症、创伤性半月板损伤、股骨颈骨折、复发性肩关节脱位、尺骨鹰嘴骨折、股骨干骨折、无菌性股骨头坏死;

16、皮肤、皮下组织、乳腺疾病和烧伤：乳腺癌;

17、其他：终末期肾脏病(已确诊)。