北京治疗白癜风到哪里好 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/胆囊结石合并胆总管结石是胆道外科的常见病、多发病，文献报道有4%-15%的胆囊结石患者合并有胆总管结石。目前，随着腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜在临床的广泛应用，胆囊结石合并胆总管结石的治疗趋于微创化，其中行腹腔镜胆囊切除+胆道探查（LC+LCBDE）、腹腔镜胆囊切除+经胆囊管胆道探查（LC+LTCBDE）、腹腔镜胆囊切除+十二指肠乳头切开取石（LC+EST）较为常见，但是选择何种治疗手段更为合理存在争议。
大量的研究表明行腹腔镜胆囊切除+经胆囊管胆道探查（LC+LTCBDE）术后住院时间、住院费用优于其他两组，腹腔镜胆囊切除+十二指肠乳头切开取石组术中血量低于其他两组，术后并发症、结石残余和复发等方面三组差异无统计学意义。
腹腔镜胆囊切除+胆道探查（LC+LCBDE）应该是开腹手术方式的直接延续，适应范围较广，结石残余以及复发较少。有报道认为应用LC+LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石是安全、有效的。但是留置T管直接影响患者术后的恢复，由于腹腔镜较开腹对腹腔干扰少，术后T管窦道形成时间也相对较长，因此行造影及拔管时间必然延长。
当然，LC+LCBDE后也有行一期缝合的报道，但是其需要胆管下端通畅，结石取尽，胆管扩张到一定程度；有研究指出LC+LCBDE胆总管一期缝合的适应证是：（1）胆总管内结石已取净；（2）胆总管直径≥0.8cm；（3）胆总管壁无明显的急性炎性水肿改变；（4）胆道镜观察到十二指肠乳头开闭良好、远端通畅者。有报道在术前行ENBD（鼻胆管引流），术后用十二指肠镜取出，这样也增加患者的痛苦以及经济负担；另外有报道术中J型管经十二指肠乳头入十二指肠进行引流，术后其可自行脱落，该方法较为理想，但是否所有J型管均能自行脱落值得进一步观察。并且术后住院时间较长，住院费用也较高，这是该治疗方式的缺点。
LC+LTCBDE较为理想，采用超细胆道镜，经胆囊管探查取石，并结合术中胆道造影，既可防止结石残余，又无需留置T管。
我们分析我们做过的病例后发现该治疗方式可缩短患者术后住院时间，减少住院费用，同时也不增加结石残余、复发以及胆漏等并发症的发生。但是，以往认为由于受胆囊管直径的影响胆道镜无法进入，不是所有的病例均适用LC+LTCBDE，我们采用胆总管微切开0.2-0.4cm以利于胆道镜的进入，取石后用4-0薇乔线进行间断单纯缝合，可以解决一部分病例胆道镜无法进入的问题，但是并不是适用于所用病例。我们的经验认为以下情况可考虑行LC+LTCBDE：（1）胆囊管直径大于0.5cm；（2）胆总管结石直径不超过1.0cm；（3）胆囊结石数目小于10枚。而以下情况建议采用其他治疗方式：（1）胆囊三角粘连严重；（2）胆囊管较细；（3）Mirrizzi综合征；（4）胆总管结石较多较大。LC+EST术后近期有并发胰腺炎、十二指肠穿孔、出血等情况，由于其破坏了十二指肠乳头括约肌，可导致肠液返流引起胆管炎，结石复发等。故而目前临床应用应该慎重。
我们分析认为由于手术分为两步进行其住院费用较高。对于年龄较大病例，术前使用EST取出胆总管结石，待一般情况较好后再行LC是一个比较合理的选择；而对年龄较轻者行EST应该慎重。总的说来，我们认为胆囊结石合并胆总管结石微创治疗方式各有优点，三种治疗方式之间不存在孰优孰劣，应该针对不同病例的实际情况，制定个性化的治疗方案。随着微创技术的发展，更加灵活的腹腔镜、胆道镜器械的出现，更加精细的腹腔镜下缝合技术的应用，LC+LTCBDE应该更值得期待，我们认为其更符合微创、快速康复的理念。
王云峰
