在查房的时候，我们通过上级医生对病例的分析、提问，总能拨开迷雾，收益匪浅。头孢曲松是儿科常用的抗生素，但有些不良反应我们也需要重视，本周「儿科大查房」栏目，我们来介绍一个因为头孢曲松钠，出现「胆结石」的病例。发热咽痛患儿用药4天，出现胆结石病例详情
患儿，女，9岁，主因「发热、咽部疼痛5d，伴腹痛1d」入院。
患儿于5d前无明显诱因出现身体发冷，随后出现发热，最高体温可达39.2℃，患儿自诉咽部疼痛，家人自行喂服「布洛芬、清开灵颗粒」（具体量不详）退热处理，约半小时后，体温降至38.0℃再次升温，并测体温38.7℃，家人急送当地社区门诊，给予「头孢曲松钠、炎琥宁」（具体量不详）4d，症状改善不明显，患儿体温可暂时下降，但仍反复，治疗第5d，患儿诉右上腹部疼痛明显，并伴有后背部疼痛，为进一步诊治，遂入院。
入院查体：T：38.9℃，神清，急性热面容、痛苦面容，皮肤巩膜无*染，咽部充血，双侧扁桃体II度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，Murphy（+），肝区叩痛。神经系统查体未见明显异常。
辅助检查：
WBC：12.52x10?/L，N：76.3%，L：23%，PLT：x10?/L，CRP：13mg/dl，CKMB：27U/L，LDH：U/L，ALT、AST正常，肾功能正常，电解质大致正常。
腹部彩超示：胆囊结石，胆囊壁毛糙、增厚，囊内呈无回声，内可见范围约2.9cmx0.8cm点状回声，后方伴声影，可随体位移动，肝内外胆管未见明显扩张。
????上下滑动查看详情????入院诊断：上呼吸道感染、胆囊炎？胆囊结石？诊疗经过：入院后，因住院当天在社区门诊已给予抗炎药物，并予以适当补液支持对症治疗，并嘱其半流质饮食，暂禁蛋白及油腻饮食。请普外科会诊。普外科会诊意见：查体右上腹压痛明显，并牵扯后背部疼痛，Murphy（+），查彩超示：胆囊结石改变。可继续当前抗炎治疗，待上呼吸道感染控制后转我科进行下一步治疗。当前存在问题：患儿发热症状是否可能与胆囊炎有关？是否需要转外科治疗？上级医生查房患儿胆囊结石可能与用药有关主治医师查体并总结病例特点：（1）患儿，女，9岁，主因「发热、咽部疼痛5d，伴腹痛1d」入院；（2）患儿既往体健，无胆囊炎及结石病史，于外院给予头孢曲松钠静脉滴注「抗炎」对症治疗，继而病情进展，出现腹痛症状；（3）体格检查：与住院医师查体一致，未发现其余阳性体征；（4）患儿给予阿莫西林克拉维酸50mg/kg，Q8h抗炎对症治疗，目前发热频率较前减少，右上腹疼痛好转，无恶心及呕吐，继续当前治疗。（5）患儿先出现发热咽痛，用头孢曲松治疗后出现腹痛、Murphy征阳性，目前不能排除头孢曲松导致的胆囊结石，不着急把患儿转入外科治疗，需注意复查腹部彩超。为什么用患儿入院后用阿莫西林而非头孢曲松钠？阿莫西林克拉维酸钾是临床一种常见β-内酰胺类加β-内酰胺类酶抑制剂，针对上呼吸道感染，如急性扁桃体炎、化脓性扁桃体炎等有较好的抗菌效果，且抗菌药物耐药率不超过40%，也是临床常规首选的药物之一。头孢曲松钠是三代头孢菌素，也是儿科常用的广谱抗生素，在治疗敏感致病菌造成的各种感染中有着较好的应用效果，实际临床应用时，对于下呼吸道感染、危重症及其他抗生素治疗效果不佳时使用效果较好。根据患儿目前症状、体征及辅助检查，常规使用阿莫西林克拉维酸钾较为合理。入院5天，结石消失了……入院第三天，患儿发热明显缓解，最高体温37.8℃，全身皮肤无皮疹、无*染，并复查血常规示：WBC：9.1x10?/L，N：41%，L：28%，心肌酶、电解质及肝肾功能未见异常；入院第五天，患儿一般情况可，未在出现发热症状，无腹痛及腹泻，无恶心及呕吐症状，复查腹部彩超示：未见结石。更正诊断：上呼吸道感染胆囊假性结石。主任提问：病例相关知识点1.为什么患儿的「胆结石」又消失了？患儿入院时的「胆结石」症状，是头孢曲松钠导致的假性结石，其一大特点就是结石形成消失很快，停药后1周内或1～4周多可自行消失。头孢曲松钠导致胆结石的案例比较罕见，临床上，对长时间使用头孢曲松钠的患者，如出现疑似胆结石的症状，要警惕假性胆囊结石的可能，必要时复查腹部彩超是临床最简单易行的办法。由于这个特点，对既往有胆囊炎的患者尽可能避免高浓度、大剂量、长时间使用头孢曲松钠。2.头孢曲松钠引起胆囊结石的发病机制有哪些？（1）儿童胆管系统细长、缩胆囊素水平较低，致使胆囊排泄胆汁功能下降，导致胆汁淤积，头孢曲松钠能增加胆汁内的沉淀物，如头孢曲松钠钙复合物，较其他抗生素更容易引起假性结石的产生，但这一过程是可逆的。（2）药物浓度：头孢曲松钠在人体内不被代谢，约40%～50%的药物以原形自胆道排出，50%～60%经肾脏排泄，头孢曲松钠半衰期长（新生儿期的半衰期为9～15小时），胆汁中药物浓度增高，有实验显示，胆汁中头孢曲松钠的浓度可为血清中浓度的20～倍，更易与钙形成头孢曲松钠钙复合物，逐渐沉淀，表现为胆囊结石；（3）用药疗程：国内外学者报道，头孢曲松钠相关胆结石最早发生于用药第2天，而连续用药2～8d发病率增加；（4）药物剂量：儿童使用头孢曲松钠剂量≥80mg/kg/d时，胆汁中就会出现头孢曲松钠与钙离子的沉淀物（5）胆囊收缩功能：感染、体温升高、进食少等因素会引起体液丢失也可能是诱发胆汁淤积的原因。3.头孢曲松钠有哪些配伍禁忌？（1）药物使用中，同时输注多种药物时，应查询最新静脉滴注药物配伍禁忌，要仔细阅读药物说明书中的注意事项。（2）联合治疗时，两种药物应间隔一种液体或用盐水冲管，以防发生配伍禁忌；（3）更换液体后，应观察15～30min，对于不良反应要做到及时发现，并准确处理。4.儿科使用头孢曲松钠的注意事项（1）已知对头孢菌素类药物过敏者禁用，既往对青霉素或者其他β内酰胺类药物过敏者发生对罗氏芬过敏的风险增加；（2）早产儿：禁用于矫正胎龄不足41周（孕周+实际年龄）的早产儿；（3）高胆红素血症：头孢曲松不得用于新生儿高胆红素血症的治疗，因体外研究表面头孢曲松能取代胆红素与血清白蛋白结合，导致这些患者有可能发生胆红素脑病的风险；（4）禁止在28d以内的新生儿中同时使用含钙静脉注射用溶液，包括连续含钙输液（如胃肠外营养）；（5）不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有钙的溶液中使用，合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。
参考文献：
[1]朱培芳，张洪彬，注射液头孢曲松钠与葡萄糖酸钙注射液两种输液中的配伍稳定性考察[J]，中国药学杂志，，38（9）：-；
[2]*文娟，杨玉娜，宋娇，头孢曲松钠与乳酸左氧氟沙星存在配伍禁忌[J]，护理实践与研究，，9（22）：.
[3]TsukagoshiS，IshizawaK，IkedaY，etal.ProgressivePseudolihiasisAssociatedwiththeIntravenousAdministrationofCeftriaxoneinpatientswithCentralNervousSystemInfection[J],InternMed,,56(23):-.
[4]ImafukuA,SawaN,SekineA.etal.Riskfactorsofceftriaxone-associatedbiliarypseudolithiasisinadults;influenceofrenaldysfunction[J],ClinExpNephrol,[Epubaheadofprint].
[5]司继刚，孙敏，赵群，头孢曲松钠致胆囊和泌尿系统假性结石的原因[J]，中国药房，，27（15）：-；
[6]佟波，超声诊断头孢曲松钠致儿童胆囊假性结石临床分析[J]，中国实用医药，，11（10）：56-57.
本文作者：李晓鹏内蒙古科技大学包医院编辑：菁媛题图来源：站酷海洛投稿及合作：zhangjingyuandxy.cn儿科大查房，每周一更新对病例层层梳理，掌握儿科关键知识点担心错过精彩推送？简单3步设置星标??「订阅号」列表每晚20:00不见不散！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
