我们曾如此渴望命运的波澜到最后才发现人生最曼妙的风景竟是内心的淡定与从容我们曾如此期盼外界的认可到最后才知道世界是自己的与他人毫无关系——杨绛《一百岁感言》?????患者女性，79岁，因“反复右上腹不适1个月余”入院。患者于1个月前始反复出现右上腹闷胀不适，偶伴右肩部酸胀，恶心、纳差，当时未予重视，自行口服“胆舒胶囊”，症状略有好转，但不久又出现上述不适，遂就诊于我院普外科门诊，查超声提示为“胆囊占位”，为进一步诊治住入我科。病程中无发热、*疸、胸闷、咳嗽、腹痛、腹胀、血尿和尿频等不适。发病以来，一般情况尚可，大小便无异常。否认有手术史。体格检查 体温（T）36.8℃，呼吸（R）20次/分，脉搏（P）68次/分，血压（BP）/70mmHg。神志清楚，皮肤黏膜光滑，巩膜无*染。腹部平坦，未见胃肠型或蠕动波，无压痛、反跳痛和肌紧张，全腹未扪及包块，叩诊呈鼓音，肠鸣音2～5次/分。直肠指检未及异常占位，退出时指套无染血。辅助检查 血常规示白细胞8.9×10^9/L，中性粒细胞88%，其他实验室检验结果包括肝肾功能、电解质、血气分析和肿瘤标志物结果未见明显异常。腹部肝胆胰脾肾超声提示胆囊占位，深度达肌层，尚未突破浆膜层。腹部CT提示胆囊底部新生物向胆囊腔内突起，直径约1cm，增强有强化。腹部超声腹部增强CT诊断 胆囊占位（胆囊癌可能）。治疗 完善常规的术前准备，包括血常规等三大常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、CEA、CA肿瘤标记物和血气分析等检验，完善腹部超声、心电图、胸部X线片、肺功能和心脏功能的评估。如无明显手术禁忌，拟行剖腹探查术。（1）根据患者术前的影像学资料，胆囊局部占位，深度达肌层，尚未突破浆膜层。（2）患者无腹腔内广泛转移、肝十二指肠韧带冰冻浸润和不可切除的肝内多发转移。（3）患者尽管年龄较大，但全身重要器官功能良好。结合以上三点，考虑患者胆囊占位性病变（恶性可能极大）。决定先行开腹胆囊切除术，然后根据术中冰冻情况，决定是否行根治性胆囊癌根治术。目前考虑的诊断是什么？该疾病的临床特点有哪些？答：（1）考虑诊断为胆囊占位（胆囊癌可能）。（2）临床特点①本例患者为老年女性，1个月前始反复出现右上腹闷胀不适，恶心、纳差，偶伴右肩部酸胀。②体格检查提示全腹部平软，无压痛、反跳痛等，叩诊呈鼓音，肠鸣音如常。③腹部超声和上腹部增强CT检查：胆囊底部占位性病变。结合患者的临床特点、腹部影像学检查，符合胆囊占位的诊断，胆囊癌可能大。胆囊癌的临床表现主要分为哪几种情形？本病例属于哪一种情况？答：主要分为以下四种情形。（1）术前临床症状、体征等证据证实为胆囊恶性病变。（2）因其他原因行胆囊CT、超声等检查偶然发现胆囊恶性占位。（3）在对“良性胆囊病变”行胆囊切除术时，术中发现胆囊病变恶性证据。（4）术后病理意外证实为胆囊病变恶性证据。一般早期侵袭性胆囊癌患者没有明显不适症状，或者仅仅存在类似于胆囊结石和胆囊炎的非特异性症状，比如厌食、恶心和呕吐等；更为严重的进展期胆囊癌，可因肿瘤本身或转移灶累及的原因，同时伴有胆道、十二指肠梗阻的症候群，一旦出现十二指肠梗阻即意味着不可手术切除。本病例属于上述第二种情形。故由于绝大多数胆囊癌症状的不典型或没有，需要在提高预警的同时，通过超声、CT或超声内镜的协助下提高术前诊断的准确率。哪些常用检查有助于对胆囊癌的术前评估？答：（1）腹部彩色多普勒超声：彩色多普勒（CDFI）超声和超声造影能了解占位病变的血液供应情况，有助于提高胆囊癌诊断的准确性。超声内镜技术将探头直接放入胃或十二指肠检查胆囊，能更清楚地明确病变范围和层次，提高微小病变诊断的成功率。（2）腹部增强CT：具有比超声更高的空间分辨率，多排螺旋CT对胆囊腔内或胆囊壁病变进行超薄扫描分析，敏感性高。胆囊癌动态扫描特点呈快进慢出的强化形式，即在动脉期肿瘤明显强化，虽门脉期强化已开始下降，但仍维持等密度或高密度，延迟期密度下降不明显，这不同于胆囊其他疾病。同时由于CT具有良好的空间分辨率，相较于超声检查，能较好地区分邻近组织、腹膜和肠系膜的转移情况。（3）腹部MRI：常规MRI不能提高胆囊癌诊断的准确率，但磁共振平衡式快速梯度回波（B-FFE）序列信号能反映组织T1/T2差异，含有水分的组织结构信号很强，能在含水丰富的胆囊和含水相对较少的胆囊癌之间形成良好的对比，提高早期、小胆囊癌的诊断成功率。弥散加权序列（DWI），由于胆囊癌细胞密度高，水分子弥散运动相对受限，其表观扩散系数（ADC）值较低，与胆囊其他良性病变的ADC值形成显著差异，因此能达到早期准确诊断胆囊癌。除了和CT一样能明确肝、胰、胆等转移情况外，还可以结合胰胆管成像（MRCP）较好地显示胆道扩张、狭窄和占位情况。（4）18F-FDGPET-CT：由于胆囊癌代谢极度活跃，具有很高摄取18F-FDG的特性，从而可以在PET影像下将其与良性胆囊病变区分开来，一般多用于其他影像手段如超声、CT或MRI检查发现胆囊病变，怀疑胆囊癌而又难定性时。（5）超声内镜：能更为精确地了解胆囊壁肿块浸润深度和周围淋巴结等情况，它不仅能区分胆囊病变的性质，而且也能对胆囊癌进行术前分期。尤其是还可以在超声内镜的引导下行细针穿刺活检。这项检查已经成为胆道外科针对胆囊息肉伴或不伴胆红素升高、碱性磷酸酶升高的诊治推荐。其他检查包括经皮经肝穿刺胆道造影（PTC）、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）均属有创检查，仅仅应用于胆囊占位合并胆道梗阻时。胆管内镜能取活检，技术要求较高，难以普及。数字减影血管造影（DSA）可以了解病变的血供，具有一定的定性诊断价值，但操作技术要求较高。胆囊癌的发病风险因素有哪些？答：绝大多数胆囊癌患者的共同特征是伴发慢性胆囊炎，具体的风险因素如下：（1）胆囊结石：研究表明70%～90%的胆囊癌患者合并存在胆囊结石，而长期存在胆囊结石的患者发生胆囊癌风险远远超过健康对照者，比较一致的观点认为大于3cm的胆囊结石的患者发生胆囊癌的概率远远高于慢性胆囊炎和小于1cm结石的患者。（2）陶瓷样胆囊：一种比较少见的、胆囊壁内钙化的慢性胆囊炎表现。局限性黏膜钙化或不完全的壁内钙化是胆囊癌高风险因子。（3）胆囊息肉：超声下偶然发现或胆囊切除术后发现的胆囊壁赘生物，包括良性病变，如非肿瘤性的胆固醇结晶、炎性息肉、腺肌瘤和肿瘤性的腺瘤和平滑肌瘤。研究已经明确表明较大的息肉和胆囊癌存在相关性。（4）慢性感染：伤寒沙门菌和幽门螺旋杆菌可能和胆囊的慢性炎症、胆囊癌存在相关性。（5）胆管囊肿和胰胆管解剖异常是发生胆囊、胆管胰腺癌的风险因子。（6）药物：甲基多巴、避孕药和异烟肼可能对胆系具有致癌作用。（7）长期暴露于致癌环境：包括长期从事石油、造纸、印染等工作。（8）其他：包括糖尿病、肥胖等。患者于术中先行腹腔镜下单纯胆囊切除术，术中冰冻提示为胆囊腺癌，结合术前的超声和腹部CT影像学检查，决定行胆囊癌根治术，行肝十二指肠韧带、肝总动脉旁及胰头后方的骨骼化淋巴结清扫（骨骼化淋巴结清扫是指循动脉路径，打开或不打开血管鞘，将沿动脉径路回流的淋巴管、淋巴结结完整的清除，使得保留血管呈裸露骨骼样的手术方法），手术经过顺利。下图分别显示了骨骼化清扫后的肝十二指肠韧带和胆囊标本剖开后的肉眼所见。
行骨骼化清扫后的肝十二指肠韧带
剖开后所见胆囊肿瘤术后有哪些常见并发症？如何判断、处理？答：（1）膈下感染或肠间隙脓肿：由于腹腔污染、引流不畅，常在术后5～7天出现腹痛、腹胀、发热，肠功能恢复迟缓。应保持通畅引流，选用有效抗生素，如有膈下或腹腔包裹性积液，可在B超或CT引导下穿刺引流。（2）胆汁瘘：术后引流管出现淡*色液体，多为体液渗出中所含胆汁所致，数天后会减少而终止。如出现引流管胆汁量较大，短时间内不终止，则可能为术中胆管损伤或肝床胆汁渗漏，需要注意保持引流通畅，一旦出现发热、腹痛等感染征象，需要超声等措施干预，主要目的为确保胆汁引流通畅。（3）术后出血：包括肝切面处理不可靠、肝动脉和门静脉出血，少量出血可通过输血、止血处理，短时大量出血需要即刻临床诊断，可以结合影像、介入综合判断后，做出最合理的决策。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
