TUhjnbcbe - 2024/5/3 16:50:00
案件来源：（）黔民申号编者按：随着生活水平提高，人们的自我保健的意识也逐步提高。自觉参加定期的体检，也成为人们的生活方式之一。医院设置的体检机构外，民营的体检机构也随之遍地铺开。人们对体检的认识误区不少，引发的纠纷主要集中在：因体检未能检出事后被确诊的疾病，导致生存机会丧失。体检能承载的合法期待，到底又包含哪些呢？值得思考。一审法院认定的事实：年3月14日，医院进行岗前工伤保险参保体检，医院根据“毕节市工伤保险参保体检表”内体检项目对聂某进行体检，体检结论为：本次体检未见异常。聂某经岗前体检合格后，于年3月23日与贵州某矿业有限公司某煤矿签订《劳动合同》，即在该煤矿从事井下采掘工作。年10月28日，医院进行离职体检，医院根据“毕节市工伤保险参保体检表”内体检项目对聂某进行体检，体检结论：本次体检未见异常。年11月10日，聂某医院住院治疗，至年11月14日出院，经诊断为：1、肝癌伴肝内转移等。出院后聂某于年11月29日死亡。家属作为原告起诉后，经司法鉴定，认为医方无过错。后原告撤诉，又重新起诉，并再次申请司法鉴定。另查明，贵阳市一医司鉴所临医鉴字第号《法医临床鉴定意见书》的送检鉴定证据材料系四原告提供，与本案中四原告提交的证据材料一致，四原告要求对医院的体检诊疗行为过错申请重新鉴定无新的证据提交，要求重新鉴定的理由为第一次鉴定中提供的证据被告体检检验报告单中血液检测肝脏指标存在重大超标，认为转氨酶指标是肝脏损害与否的重要指标，被告未告知聂某应重新做辅助检查或做肝功能两对半明确是否有××病毒感染。一审法院认为：医院按照“毕节市工伤保险参保体检表”内体检项目对聂某进行岗前体检和离职体检，医院对聂某体检的诊疗行为经本院委医院法医司法鉴定所进行鉴定，被告的诊疗行为不存在医疗过错，诊疗行为与聂某损害结果之间无因果关系。本院依法委托的鉴定机构是具有合法执业资格的鉴定机构，系原、被告双方协商同意本院指定，鉴定程序合法，四原告申请重新鉴定的理由鉴定机构在鉴定意见书中已作分析说明，四原告并无新的事实和相反证据予以反驳，且亦无重新鉴定的新证据提供，故四原告申请重新鉴定的理由不能成立，本院不予采纳。二审法院认为：上诉人虽医院法医司法鉴定所作出的鉴定意见持有异议，并向一审人民法院申请重新鉴定，但其不能提供足以反驳的相反证据和理由予以否定该鉴定意见的客观科学性、合法性及关联性，其所提重新鉴定的申请不符合重新鉴定的法定情形，一审依法不予准许，并采纳该鉴定意见作为认定案件事实及划分民事责任的依据并无当。具体理由，一审判决已作了详尽阐述，本院不再赘述。故对上诉人所提一审不准许其重新鉴定属于认定事实不清，适用法律错误及程序违法的上诉理由，本院不予采纳。再审申请审查法院认为：关于原审认定事实的问题。医院对聂某进行体检并作出结论的行为是否存在过错的问题，医院和聂某家属的协商，法院委医院司法鉴定所作医院的诊疗行为不存在医疗过错，诊疗行为与聂某损害结果之间无因果关系。申请人对该鉴定意见不服，向原审法院申请重新鉴定，但未提交证据证明案涉司法鉴定结论存在需要重新鉴定的情形，原审未同意其重新鉴定申请并不违反上述司法解释的规定，原审据此判决驳回申请人的诉讼请求在认定事实上并无不当之处。类案检索：1）江苏省南京市中级人民法院（)苏01民终号判决书摘录：年5月16日，南京医学会出具医损鉴[]号医疗损害鉴定书，并分析说明：根据现有资料及现场调查分析，患者于年4月28日、年5月13日在爱康公司进行健康体检，年7月14日在爱康新街公司进行健康体检。根据《健康体检管理暂行规定》（卫医政发〔〕77号），健康体检是指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。健康体检系针对健康人群的相关检查，其主要目的为提高潜在疾病的检出率，而不能保证发现所有疾病。医方根据体检选项对患者进行了健康体检，三次体检无恶性肿瘤的异常提示，对于体检发现的异常提出了相应的建议与指导，已尽到相应的注意义务。医方在《健康体检报告》中提示“健康体检数据只是针对本次体检覆盖的相关器官的相关项目或指标的检查结果，并非能覆盖人体全部器官及全部指标”“由于体检选项、检查方法及医学本身的局限性，本次体检未见异常并不代表没有疾病，如您有不适症状，医院就诊”等，已尽到合理的告知义务。年4月患者常规体检时发现腹部多发淋巴结，此时仍无临床症状、体征；4月7医院，初步诊断“腹腔占位、肝脏多发占位”，进一步行腹腔肿块穿刺，病理检查提示为“低分化腺癌”。患者“多发转移性腺癌”诊断明确，结合后期病历记录，原发病灶尚难明确；根据影像学资料所示，临床考虑为十二指肠来源可能性大。患者原发疾病考虑为十二指肠低分化腺癌，该恶性肿瘤部位特殊，医方所行体检无法提供相关线索；且病理学提示为低分化腺癌，肿瘤生物学特性较差，进展较快，有在年7月14日体检后发生、发展的可能。鉴定意见：医方不存在医疗过错行为。一审法院认为，本案经南京医学会鉴定，某康公司、某康新街公司医疗行为无过错，江某某、陈某诉讼请求缺乏事实依据，法院不予支持。二审法院认为：上诉人认为某康公司、某康新街公司医疗存在过错，系基于患者在年7月体检时即已患有肿瘤的预设前提，而上诉人并未充分举证该预设前提具有高度可能性。医院的检查提示、医院的初步诊断，还是南京医学会的分析说明，均认为患者十二指肠恶性肿瘤可能性大，该恶性肿瘤部位特殊，医方所行体检无法提供相关线索。并且，根据分析，低分化腺癌肿瘤生物学特性较差，进展较快，有在年7月14日体检后发生、发展的可能。也即，上诉人不能举证证明医方存在过错，也不能证明患者在体检时就已经患有恶性肿瘤这一事实具有高度可能性。因此，对于上诉人的上诉请求本院不予支持。2）陕西省宝鸡市中级人民法院（)陕03民终号一审查明：年10月31日，医院对郑某某的体检出具了体检报告，结论及建议为：1、主动脉硬化性改变，提示应及早治疗，防止心脑血管疾病的发生；2、胆囊多发息肉，建议定期B超检查，必要时可到肝胆外科诊治；3、慢性胆囊炎，建议中西医结合治疗；...10、...等。收到该体检报告后，郑某某仅依照上述建议到医疗机构对胆囊炎进行了检查和治疗。年12月1日，郑医院进行了超声切面现象检查报告，报告单载明“右上腹部右肾前可探及13.2×14.6㎝大小的混合型不规则包块”，诊断意见为右腹部实性占位性病变，建议CT。年12月4日，医院住院治疗，其病情经诊断为1、腹腔恶性肿瘤，2、腹腔积液，3、胆囊息肉...14...。住院31天，于年1月4日出院。年1月14日，郑某某以“诊断恶性肿瘤1月余，频繁恶心、呕吐9天”之主医院，住院18天，于年2月1日死亡，死亡原因为肿瘤晚期、多脏器功能衰竭。陕西宝鸡正大法医司法鉴定所对本案进行医疗过错鉴定，鉴定意见为：被鉴定人郑某某患间质瘤是自身原发疾病，其死亡是间质瘤发展的最终结局。陕西某康公司连续三年体检未检出存在漏诊过失，使被鉴定人郑某某丧失早期发现、诊断、治疗的时机，负有漏诊过失的责任，因检查结果严重异常，体检单位未能高度重视及明确向体检者告知检查后果的严重性，应承担未告知责任；其过失与本案的参与度应在40%以下。一审法院认为：郑某某在被告下设机构进行体检，是为了通过被告的专业手段对其身体进行医学检查，对自己的健康状况进行了解。而被告在对郑某某体检过程中，并未对其有腹部的病变作出诊断，属于漏诊，使郑某某丧失了及早发现、诊断、治疗疾病的时机，属于漏诊过失，应承担违约责任。其过失参与度，鉴定机构认为被告既有漏诊过失，又有未告知责任，其过失参与度应在40%以下。被告在体检报告中将不正常的项目均做了告知，尤其是郑某某的血液项目不正常的5项，均建议其复查后进行专科治疗。而郑某某在收到报告后仅对胆囊问题到医疗机构进行了复查诊治，对血液问题并未进行复查诊治。故被告已尽到了告知义务，被告仅有漏诊过失，本院酌情认定被告漏诊过错参与度为25%。二审法院认为：关于上诉人是否存在漏诊过失的问题。本案证据，“体检指引单”和“体检方案B”。均载明，检查项目为“腹部B超（全套）男性盆腔B超（前列腺）”，且在“体检方案B”的“临床意义及内容”栏内注明“检查肝、胆、脾、肾有无占位性病变、脂肪肝、结石等”。在这里，“全套”不仅意味着对腹腔内可以用B超探查的脏器进行检查，而且包含着对腹腔内有无新生物予以排除。而郑某某的这个巨大包块就处于右上腹部，右肾前，查出郑某某体内医院的B超项目就是肝胆胰。故上诉人存在漏诊，事实清楚，应当承担违约责任。其过失参与度，鉴定机构认为上诉人既有漏诊过失，又有未告知责任，其过失参与度应在40%以下。一审法院认为，上诉人在体检报告中将不正常的项目均做了告知，尤其是郑某某的血液项目不正常的5项，均建议其复查后进行专科治疗。而郑某某在收到报告后仅对胆囊问题到医疗机构进行了复查诊治，对血液问题并未进行复查诊治。故上诉人已尽到了告知义务，上诉人仅有漏诊过失，一审法院结合本案的实际情况和具体情节，酌情认定上诉人漏诊过错参与度为25%。合理恰当，并无不妥。3）河南省开封市中级人民法院（)汴民终字第号一审法院经审理查明，年5月19日，医院健康体检中心进行健康体检，年5月27日，该中心向冯某出具健康体检报告。该报告显示在放射科进行胸透检查时，检查结果为“左下肺第4前肋下缘见絮状斑片”；胸部正位片检查时检查结果为“左下肺结节影”。体检结论综述第2项显示为，胸透：“左下肺第4前肋下缘见絮状斑片”；8、“左下肺结节影”。建议：第5项、左下肺第4前肋下缘见絮状斑片建议胸片进一步检查；6、“左下肺结节影”请结合临床。年6月14日，冯某再次到该中心处健康体检，年7月9日该中心向冯某出具健康体检报告，该检查报告胸透显示：肺、心、隔未见异常。次日，原告因头疼、头晕到该中心处就诊，诊断为颅内多发占位（肺癌脑转移）、左肺占位伴纵隔淋巴结肿大，并于当日住院治疗。年7月12日，医院治疗，诊断为左肺癌并脑转移。经新乡医学院司法鉴定中心司法鉴定，结论为：该中心对被鉴定人冯某的医疗行为中存在一定的过错，主要表现为：年5月19日在为被鉴定人冯某体检时未建议进一步行CT肺扫描，医方告知义务欠完善，未尽到最佳诊断注意义务。该中心的医疗过错行为与被鉴定人冯某的左下叶肺癌的病情进展和脑转移中存在一定因果关系，参与度本次鉴定拟定为10﹪～20﹪。在此鉴定过程中，因该中心未经该院同意私自向鉴定机构提供“情况说明”材料，冯某对该鉴定不服申请重新鉴定，经河南司法警院司法鉴定中心鉴定，结论为该中心对冯某的体检存在告知不完全和跨执业范围执业的过错，其过错和冯某的损害后果有因果关系，参与度为40﹪-50﹪一审法院认为：本案该中心对冯某的体检存在告知不完全和跨执业范围执业的过错，其过错和冯某的损害后果存在因果关系。故该中心应承担相应的侵权责任，参与度该院酌定按50﹪为宜。二审法院认为：根据河南司法警院司法鉴定中心鉴定的鉴定结论，该中心对冯某的体检存在告知不完全和跨执业范围执业的过错，其过错和冯某的损害后果存在一定因果关系，故该中心对于冯某的损失，应承担相应的赔偿责任。一审法院依据该鉴定结论，判令该中心对于冯某的损失承担50%的赔偿责任，并未超出鉴定意见书的参考范围。故该中心关于赔偿比例过高的上诉理由，没有依据，本院不予支持。律师分析：随着人民群众对健康生活需求的增长，我国健康体检行业蓬勃发展，体检机构数量增长迅速。开展健康体检的医疗机构主要有医疗机构内设的体检中心和公司运营管理的健康体检中心。为规范健康体检机构设置和执业行为，国家卫生健康委员会印发了《健康体检管理暂行规定》（卫医政发〔〕77号）、《健康体检中心基本标准（试行）》《健康体检中心管理规范（试行)》。体检纠纷中，常见纠纷来源是体检报告为本次体检未发现异常，而在其后又被诊断为异常的情形。体检机构存在的过错主要表现为：1、未完全履行合同载明的检查项目及临床意义，存在漏诊；2、未将体检报告送达体检组织方；3、发现健康检查指标明显异常的情况下未及时通知受检人；4、告知不全，仅在健康体检袋子背面印刷体检须知，未进行相应针对性的告知。受体检项目限制，加之体检结果应结合临床加以分析，故体检机构对体检者因丧失生存机会的损失，承担责任比例多为次要以下。正如《健康体检报告》首页提示内容所描述：由于体检选项、检查方法及医学本身的局限性，本次体检未见异常并不代表没有疾病，如您有不适症状，医院就诊。体检活动是否存在医疗过错，仍需要通过司法鉴定加以明确，并非通过前后检查结果不一便可简单推定医方存在过错。在本案中，患方认为在体检报告中已提示转氨酶指标异常，而体检中心未告知重新做辅助检查或做肝功能两对半明确是否有乙肝病毒感染，因医学研究表明肝癌发生与乙肝迁延感染有关，患者被诊断为肝癌转移，从而推定与医方告知不足有关。裁判文书并未具体载明鉴定分析说明，无从得知认定医疗行为无过错的理由。笔者认为，医学研究表明，肝癌可以由乙肝演变而来，但并不是所有的肝癌都是由乙肝引起。本案与类案1相似，在无症状的体检者中，仅以某项指标异常，难以作出具体评判。以本案而言，转氨酶指标呈一过性升高，可与生理性因素如过度劳累、压力过大、睡眠不规律有关，并非与疾病有关。且肝癌的发生与乙肝并非绝对有关，与转氨酶指标更无直接关联。从体检合同的目的来说，是提升隐藏疾病的检出率，而不是发现疾病的保证率，某一疾病的诊断确认除相关检查外通常需要结合临床具体分析或病理学分析，过分依赖于体检进行识别与发现疾病，已超出了其本身功能。一份从头到脚进行的检查报告，涉及的医学检查指标繁杂，目前仍主要停留在医疗器械的智能分析层面，面对无症状的被检者，体检机构并不具备如体检者所期待的能力，即在未结合临床或病理学分析，通过体检便可进行识别与发现疾病。总的来说，体检机构应加强对体检报告的说明义务，体检者应科学合理对待体检报告。