讲者：郭瑞宏
单位：医院麻醉科主任
椎管内神经阻滞麻醉自19世纪90年代开始应用于临床，逐渐成为现代麻醉的重要组成部分。在临床工作中，导致椎管内麻醉患者出现麻醉危象或严重不良后果的因素是多方面的，麻醉医生要注意诊断鉴别。今日，为大家分享一例产科椎管内麻醉脊髓损伤，希望能够引发大家一些思考。
基本情况
产妇32岁，以“停经38周，臀位待产”收入院。
初步诊断：
（1）宫内孕38周，孕3产1，臀位待产。
（2）妊娠合并肝功能异常。
（3）妊娠期蛋白尿。
（4）妊娠合并胆囊息肉。
拟在腰硬联合麻醉下行剖宫产术。
基本化验及辅助检查：无异常。
麻醉过程
（一）穿刺
麻醉穿刺选择腰3~4间隙，穿刺硬膜外顺利。置入腰麻针后，患者诉左下肢有触电感，立即停顿，异感稍纵即逝，再次询问患者异感消失，观察脑脊液流出顺畅，注入0.5%罗哌卡因12mg，拔出腰麻针后，置入硬膜外导管顺利，回抽无血和脑脊液，妥善固定。
（二）镇痛
术后给予硬膜外镇痛，自控硬膜外镇痛（PCEA）配方为：0.15%罗哌卡因+舒芬太尼50μg加入生理盐水调至ml。
术后观察及诊疗过程
（一）术后第2天
患者诉左腿疼痛，痛觉过敏（触摸可诱发），麻木无力，行走困难，膝腱和跟腱反射减弱，左下肢肌力4级，病理征呈阴性。右小腿痛觉过敏，无排尿、排便困难等。
（二）术后第3天
患者仍有上述症状，左腿疼痛略有减轻。麻醉科给出意见：（1）结合麻醉穿刺及术后出现的症状体征，暂不排除麻醉引起的神经或脊髓损伤，建议给予甲强龙80mg减轻水肿。（2）给予营养治疗，肌注维生素Bmg+腺苷钴胺1.5mg，每日1次。（3）行胸腰椎磁共振成像（MRI），定位神经损伤可能性。（4）医院行肌电图检查及治疗。
腰椎核磁示脊髓圆锥终止于腰4椎体，T2像核磁示脊髓圆锥内有高亮信号，考虑存在脊髓水肿。疼痛科经腰4~5间隙进行穿刺，鞘内注射地塞米松3mg。
（三）术后第4天
患者诉左小腿前内侧仍有麻木感，较前未有明显好转，自觉肌力明显提高。查体示，患者左下肢肌力基本正常，肌力5-级，膝腱反射及跟腱反射可引出，但较右侧稍弱。
（四）术后第5天
患者诉左下肢偶有疼痛感，左小腿前内侧仍有麻木感，左下肢上楼略感无力，其余基本正常。查体示，患者左小腿后侧针刺觉减退，膝腱和跟腱反射可引出，但较右侧弱，左下肢肌力5-级，病理征呈阴性。
目前，患者主要为腰4~5支配区域感觉减退，间断静脉给予甲泼尼龙80mg抗炎消肿，连续应用3天后，剂量改为40mg，一共应用5天。
（五）术后第10天
患者出院，临床症状和查体结果与第5天相同。
（六）术后第43天随访
临床症状和查体示患者左下肢肌力5-级，其余基本正常。
病例讨论
（一）上述临床资料最支持哪项诊断？
（二）结合病史，排除药源性及硬膜外血肿/脓肿等因素后，患者临床表现是否符合MRI结果（神经损伤定位诊断与鉴别）？
（三）是否存在椎管内麻醉神经并发症？
该患者的诊断如何确定？治疗方案如何制定？具体内容请期待下篇分享。未完待续……
本期内容整理自中华医学会第27次全国麻醉年会
围术期医学论坛（zhwsyxlt）