作者：朱颖
邵阳学院医学院
级临床四班
座右铭：幸福是奋斗出来的。
这个暑假，医院进行了为期一周的预见习，第一天，我随带教老师一起待在肝胆外科门诊。他经验非常丰富，教我学会了如何问诊、写病历等等。
我印象比较深刻的一例病例是一位中年患者，男，47岁，反复腹痛，三年，伴有背痛，有时呕气，口苦等症状。三年前无诱因出现上腹部隐痛不适，经查，B超示“胆结石”，间断内服排石药物，每遇进食油腻食物就加重，三年来反复发作，时轻时重。近期感到症状加重，伴恶心，食欲不振，影响到正常的生活和工作。
我的带教老师建议患者再做一次B超检查，进一步观察是否需要进行手术治疗。
在病人去做B超检查的期间，我赶紧翻了解剖书复习这学期学到的有关胆囊的知识。
一、胆囊的解剖学特点
胆囊的位置分部图
胆囊的结构分部图
1.位置:位于右方肋骨下肝脏下方的梨形囊袋构造（肝的胆囊窝内），有浓缩和储存胆汁的作用。
2.分部:胆囊分为底、体、颈、管四部。
底:是胆囊突向前下方的盲端，常在肝前缘的胆囊切迹处露出。其体表投影位于右腹直肌外缘或右锁骨中线与右肋弓交点附近。底部壁薄易穿孔。
颈:位于胆囊管与体之间较细的部分，常以直角起于胆囊体，略作S状扭转，即开始向前上方弯曲，继而转向后下续为胆囊管。如颈的前壁膨大，称为Hartmann囊（胆囊结石常在此处存留）。
体:胆囊除底、颈、管外的部分称胆囊体，是胆囊的主体部分，与底之间无明显界限。
管:胆囊管，比胆囊颈稍细，在肝十二指肠韧带内与其左侧的肝胆管汇合，形成胆总管。
3.毗邻：上借疏松结缔组织与肝相连，易于分离；下面覆以浆膜，并与结肠右曲和十二指肠上曲相邻。
*胆囊三角(Calot三角)：是胆囊管，肝总管与肝的脏面围成的三角型区域，在此三角内常有有胆囊动脉通过。
胆囊的体表投影(红色圆圈表示)
二、胆囊的镜下结构
胆囊壁由黏膜，肌层和外膜组成。
*胆囊内面以黏膜覆盖，有发达的皱襞。胆囊收缩排空时，皱襞高大而分支。胆囊充盈时，皱襞减少变矮。黏膜上皮为单层柱状上皮。细胞游离面有许多微绒毛，胞质内线粒体和粗面内质网较发达，顶部胞质内可见少量黏液颗粒。固有层为薄层结缔组织，有较丰富的血管、淋巴管和弹性纤维。皱壁之间的上皮常向固有层内延伸，形成深陷的黏膜窦。类似黏液腺，可分泌黏液。
*肌层较薄，为平滑肌，肌纤维排列不规则，大致呈纵行和螺旋形排列。外膜较厚，为疏松结缔组织，含血管、淋巴管和神经等。
*外膜表面大部覆以浆膜。
三、胆囊的生理功能
(1)储存胆汁：胆囊被称为“胆汁仓库”。同时也有缓冲胆道压力的作用。
(2)浓缩胆汁：金*色碱性肝胆汁中的大部分水和电解质，由胆囊黏膜吸收返回到血液，留下胆汁中有效成分储存在胆囊内，变成棕*色或墨绿色呈弱酸性的胆囊胆汁。
(3)分泌黏液：保护胆道黏膜，不受浓缩胆汁的侵蚀和溶解。
(4)排空：进食3~5min后，食物经十二指肠，刺激十二指肠黏膜，产生一种激素叫胆囊收缩素，使胆囊收缩，将胆囊内胆汁立即排入十二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁同时，也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外。
十几分钟后，患者拿来了B超报告单，老师结合病史和B超单最终确诊他为胆囊结石。我有些困惑，询问老师为什么会下这个诊断。他详细解释了其原因。
四、胆囊结石的临床表现
大多数患者起初无症状，仅在体检时发现，称为静止性胆囊结石。
部分患者的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下：
1.胆绞痛，可被油腻饮食诱发；
2.右上腹隐痛:易被误诊为“胃病”。
3.胆囊高积液:积液呈透明无色，又称为白胆汁。
4.其他:
(1)部分引起*疸，较轻；
*疸致巩膜*染
(2)小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石；
(3)胆总管的结石通过Oddi括约肌嵌顿于壶腹部导致胆源性胰腺炎；
(4)因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道引起胆石性肠梗阻；
(5)结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌。
五、诊断
根据临床典型的绞痛病史，影像学检查可确诊。首选B超检查：可见胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石。仅有10%～15%的胆囊结石含有钙，腹部X线能确诊，侧位照片可与右肾结石区别。CT、MRI也可显示胆囊结石。但不作为常规检查。
胆囊结石B超检查
胆囊结石模式图
患者虽然吃了三年排石药物，但是未见起效，而且B超单显示，结石在慢慢变大，老师建议患者尽早进行腹腔镜胆囊切除手术，因为长期胆囊结石的刺激，可能会引起胆囊壁的其他变化，结石变大，出现穿孔化脓，诱发胆源性胰腺炎，少数还有癌变的可能。
六、肝胆结石对身体的危害
1.肝胆结石会很疼，很多患者饮食治疗的方式不对，会让患者病情反复发作。
2.得肝胆结石后，患者的胆汁排放受阻，易患上炎症，若感染以后，胆总管会堵得非常的严重，胆管内的压力也会变大，导致肝总管和胆总管扩张、充血以及水肿。遭到细菌的感染以后就会导致肝细胞坏死，引发中*、血压下降、中*性休克等。
带教老师告诉患者，由于经常吃太油腻的东西，胆汁成分异常（胆固醇、胆酸、卵磷脂浓度比例改变或胆固醇浓度升高），胆汁浓缩了，达到了过饱和状态，时间长了就形成了沉淀，最后形成结石。
七、胆囊结石的病因
胆囊结石与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血、饮食习惯等因素都可引起胆囊结石。
第二天，我在普外科查房的时候碰到了这位患者，他的心态很好，经带教老师建议后同意手术治疗，医院术前的各个流程后，手术最终定于明天下午。
八、药物治疗
1.胆绞痛的治疗任何类型和大小的结石都可能导致患者产生胆绞痛。疼痛都发生在右上腹和(或)中上腹。可伴有右肩部放射性疼痛以及恶心、呕吐。胆绞痛为内脏痛，麻醉性镇痛药或非甾体消炎药能缓解疼痛，这些药物还能降低发展为急性胆囊炎的风险。胆结石的典型并发症包括急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆囊梗阻、胆管炎、胆囊穿孔、脓肿形成和胆囊囊肿，需要给予抗生素或侵入性治疗。
2.传统的药物治疗目前常用的溶石药物主要有两种:鹅去氧胆酸和UDCA。这两种药物通过降低胆汁胆固醇的分泌使胆汁去饱和，不饱和胆汁则具有溶解胆固醇的作用，使胆石表面的胆醇分子不断地被溶解，胆石体积逐渐缩小以至完全溶解。
3.新的药物治疗*他汀类药物抑制肝脏胆固醇的合成，减少胆汁中胆固醇的分泌和浓缩以及阻断胆固醇的合成。但他汀类药物治疗后胆固醇溶解只见于部分报道。另外，有研究表明，他汀类药物的使用与治疗胆结石的效果之间并没有相关性。他汀类药物是否将成为治疗胆结石疾病措施的-部分或防止风险患者胆石病的发生还需要进一步合理的临床研究来证实。
*依泽替米贝抑制肠道对胆固醇的吸收抑制肠道对胆固醇的吸收或者肝脏对残留乳糜微粒的摄取从而降低胆汁中胆固醇的分泌和饱和度是治疗胆囊结石的潜在靶点，依泽替米贝还能通过胆汁去饱和来保护胆囊的收缩功能。
九、手术治疗
1.首选腹腔镜胆囊切除治疗。
2.下列情况应考虑行手术治疗：
(1)结石直径≥3cm；
(2)合并需要开腹的手术；
(3)伴有胆囊息肉1cm；
(4)胆囊壁增厚；
(5)胆囊壁钙化或瓷性胆囊；
(6)儿童胆囊结石；
(7)合并糖尿病；
(8)有心肺功能障碍；
(9)边远或交通不发达地区、野外工作人员；
(10)发现胆囊结石10年以上。
腹腔镜胆囊切除手术
腹腔镜胆囊切除手术方向视图及正确术后状态
几个小时后，手术成功结束，让我也收获颇丰。
预见习对我们医学生来说十分有利，医院的工作，体验医生老师们的工作常态。医生老师们每天按时查房换药，写病历、看专业书、做手术等等，工作条理，让我对临床有了更多的向往。
非常感谢我的带教老师朱老师对我的帮助，“作为一名外科医生，最大的心愿就是在无影灯下用手术刀为病人切除病灶，恢复健康。”这是他常挂在嘴边的一句话，并且兢兢业业坚持了20多年。预见习的最后一天，老师医院举办的医师节大会，台上发表演讲的医生老师们身上焕发着强烈的使命感，台下的人也是一样，我更是如此。每位奔赴在临床的医生老师们都值得我们尊敬和学习。医路长漫漫，但医者仁心，博学济世！
普外科带教老师朱老师
医院第二届中国医师节表彰大会
最后，祝愿所有医生老师们医师节快乐！
参考文献
[1]李相哲.普外科肝胆结石病46例患者的临床分析.中国医药指南，,9(20):12-13.
[2]喻海.肝胆结石例临床分析.中国民康医学，,5(10):67-69.
[3]郭玉香.论肝胆结石患者71例手术治疗临床效果观察.中国
[4]李修红,杨秀江.胆囊结石的药物治疗进展[J].医学综述,,20(23):-.
作者/朱颖
编辑/朱颖
指导老师/李艳伟
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