带你认识胆囊
胆囊在右上腹，肝脏的下缘，附着在肝脏的胆囊窝里，借助胆囊管与胆总管相通。它的外型呈梨形，长约7~9厘米，宽约2.2~3.5厘米，其容积为30~50毫升，分为底、体、颈三部。底部游离，体部位于肝脏脏面的胆囊床内，颈部呈囊状，结石常嵌顿于此。胆囊管长约2~4厘米，直径约0.3厘米，其内有螺旋式粘膜皱襞，有调节胆汁出入作用。
胆囊的生理功能有哪些？
胆囊在人体中是一个重要的消化器官，它不仅有储存、浓缩、排泄（收缩）功能；还有调节肝内外胆道压力的重要作用；还有重要的分泌和免疫作用。
第一、胆囊的储存胆汁功能：一个饥饿的人(即非消化期间)，胆汁储存在胆囊内，当消化需要的时候，再由胆囊排出，所以胆囊被称为“胆汁仓库”。同时又起到缓冲胆道压力的作用。肝脏每日分泌―ml胆汁，大部分经胆囊浓缩后储存在胆囊内。
第二、胆囊的浓缩胆汁功能：金*色碱性肝胆汁中的大部分水和电解质，由胆囊粘膜吸收返回到血液，留下胆汁中有效成分储存在胆囊内，变成棕*色或墨绿色呈弱酸性的胆囊胆汁。
第三、胆囊的排泄胆汁功能：胆汁排出受体液因素和神经系统的调节，进食3～5min后，胆囊收缩素含量增加,胆囊收缩素有收缩胆囊和舒张胆总管下端及奥底斯括约肌的作用，胆囊收缩后可产生2.94Kpa的内压，促使胆汁排至十二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁同时，也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外。一般讲，进食脂肪半小时，胆囊即可排空。但胆囊炎或奥底斯括约肌功能失调时，胆汁排出出现障碍，胆汁淤滞，固体成分沉淀，成为息肉或结石的成因之一。
第四、胆囊的分泌功能：胆囊粘膜每小时分泌约20ml粘液性物质，主要是粘蛋白，可保护和润滑胆囊粘膜免受胆汁的溶解，并使胆汁容易通过胆囊管。胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加，胆囊内积存的液体呈无色透明，称“白胆汁”。积存“白胆汁”的胆囊称胆囊积水。当胆囊存在炎性和梗阻时，胆囊还可以分泌钙。
第五、胆囊在调节胆道内压力方面的作用：由于胆囊具有调节胆道内部压力的重要作用，失去胆囊器官的病人，胆道内压力失去平衡，压力增大，奥底斯括约肌失去了胆囊的有规律的压力调节，发生调节紊乱，形成了胆囊切除术后综合征。
第六、胆囊具有重要的免疫功能：胆囊不仅具有贮存，浓缩和收缩功能；而且还有分泌和免疫功能。胆囊每天可分泌20毫升的白色液体，据科学实验，此种液体乃由胆囊粘膜固有层分泌的免疫球蛋白（IgA）.而且胆囊内IgA的浓度远远高于血液，具有保护肠道粘膜不受（次级胆酸等）侵犯的作用。胆囊粘膜具有分泌IgA抗体的功能，胆囊成为肠道Ig的主要供给来源，因而是具有保护性抗体的主要器官，这对于胆道系统的免疫防御具有重要意义。
常见的胆囊疾病有哪些？
一、胆囊炎：临床常见病，也是多发病，发病率还是比较高的。根据临床表现和临床经过，胆囊炎可以分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎两种类型。临床上，我们可以见到右上腹剧痛或者绞痛，多见于结石或者寄生虫嵌顿、梗阻胆囊颈部导致急性的胆囊胆管炎。疼痛往往会突然发作，十分剧烈，呈绞痛样。胆囊管合并非梗阻性的急性胆囊炎时，右上腹疼痛一般不剧烈，多为持续性的胀痛。随着胆囊炎症的进展，疼痛也可以加重，疼痛往往是放射性的，最常见的放射部位是右尖部及右肩胛骨下角等处。
二、胆囊息肉：是指原发于胆囊的一类息肉样病变，通常包括胆固醇性质的息肉，炎性的息肉，还有腺瘤性的息肉。在这3种息肉中，最多见的是胆固醇性质的息肉，就是胆囊壁的胆固醇沉积逐渐增多，累积形成胆固醇性质的息肉。腺瘤性的息肉比较少见，但是腺瘤性的息肉相对危险一些，应该手术治疗。胆囊息肉的症状包括几类：第一类是，大多数的胆囊息肉是没有明显的临床症状。这一类患者往往是在体检做B超的时候发现。另外是，有的胆囊息肉引起慢性的胆囊症状，比如右上腹的不适、反复的针刺样的疼痛、进食以后的饱胀感、不消化等等。
胆囊息肉：
胆囊息肉样变的手术适应症及术式：
胆囊息肉在治疗过程中，通常是观察或给予消炎利胆药物进行治疗，当出现以下几种情况时，考虑采取手术治疗：
1、单个息肉大于1公分；
2、息肉在短期内快速增大；
3、胆囊息肉伴严重胆囊炎；
4、胆囊壁增厚、瓷性胆囊；
5、出现严重并发症；
通常采取腹腔镜治疗，切除病变组织后要送快速病理，根据病理报告考虑是否要做扩大的根治手术。
三、胆结石：从狭义上来讲是胆囊里的结石，广义上来讲，胆结石又分布在好几个部位，主要分布在胆囊、肝外胆道，也就是胆总管，还有肝里面也叫肝内胆管结石，老百姓通常印象胆结石就是胆囊结石。胆囊结石的发病率相当高，在普通人群当中大约有10%左右，也就是十个人当中有一个人有这种病，相当广泛的病。这个病对老百姓的生活和健康带来了很大的不便。发作的时候很痛，痛的前仰后突，有的时候胆结石不好好治疗，会引起别的病。比如胆结石时间长了会出现胆管结石，出现急性胆管炎诱发胰腺炎，这都是比较严重的病，甚至还会出现胆囊癌，不可付出的代价。所以胆结石在生活中，包括医疗中一定要重视，要预防和治疗。
1、胆囊结石：
胆囊结石的手术适应症及术式：
胆囊结石无症状时，一般不必手术治疗，建议定期观察。有症状且伴随并发症的胆结石患者，建议行腹腔镜胆囊切除手术治疗，包括以下情况：
1、有症状的多发小结石（易发生胆总管结石）或结石直径＞3cm（与胆囊癌关系密切）；
2、儿童胆囊结石患者；
3、胆囊结石合并胆囊息肉，如息肉＞1cm更应该积极手术治疗；
4、胆囊结石合并胆囊壁增厚者；
5、胆结石合并有胆囊壁钙化或瓷性胆囊者；
6、胆结石合并心肺疾病者；
7、患有糖尿病胆结石患者；
8、在边远地区生活或野外工作的胆囊结石患者；
9、病程超过10年以上者；
10、因其它疾病需要开腹手术的患者合并有胆囊结石。
2、胆囊结石合并胆总管结石：
胆囊结石合并胆总管结石治疗原则及策略：
胆囊结石合并胆总管结石作为最为常见的胆石症疾病，其治疗基本原则为解除梗阻、取净结石、祛除病灶、通畅引流、预防复发。综合权衡各种治疗的安全性与有效性，尽量减少并发症和远期结石复发。手术治疗方式主要为腹腔镜手术、内镜治疗、多镜联合治疗以及传统的开腹手术。
胆囊合并胆总管结石的两大主要手术方案为ERCP联合LC及腹腔镜下胆囊切除胆道探査/经胆囊管胆道探査。传统开腹胆囊切除胆道探査已不做首选，仅作为腹腔镜中转开腹或多次上腹部手术史病例的备选术式。而对于伴有急性炎症需要紧急处理的胆囊结石合并胆总管结石，在不能耐受全麻或外科手术、上消化道重建术后、服用抗凝药物、ERCP失败的情况下，则可考虑采用补充术式处理。胆管结石的补充处理术式有：经皮胆管穿刺胆道镜/Spyglass、经皮胆管穿刺球囊取石、EUS胆管穿剌取石等；胆囊结石的的补充处理术式有：经皮胆囊穿刺、ERCP经胆囊管胆囊取石/引流、EUS胆囊穿刺取石等。这些术式根据急性炎症的来源(胆囊或是胆管)，选择不同的术式进行组合，往往可以获得较好的疗效。
经ERCP途径失败的胆管结石可采用EUS胆管穿刺取石术式，而对于上消化道重建术后的胆管结石可采用经皮胆管穿刺择期胆道镜/spyglass处理，而胆肠吻合术后的胆管结石还可经皮胆管穿刺择期球囊取石；对于不能耐受手术的急性胆囊炎，可采用经皮胆囊穿剌，择期二次处理；或采用ERCP经胆囊管胆囊取石/引流；若ERCP失败，则可采用EUS胆囊穿刺放置双蘑菇头支架后取石。上述补充术式主要针对常用术式难以解决的特殊病例，对术者及设备要求较高，如能巧妙运用，常可获得理想疗效。
主流术式：
1)腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石+T管引流术
2)ERCP+腹腔镜胆囊切除术
3）腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石胆总管一期缝合术（有严格适应症）；
4）开腹胆囊切除+胆总管探查取石+T管引流术。
备注：
胆囊合并胆总管结石的治疗一直争论不断，主要集中在一下几个问题：
1、ERCP+LC与LC+LCBDE之争
年，欧洲肝脏研究协会(EASL)指南推荐ERCP+LC为首选术式，如果ERCP失败，可选择LC+LCBDE。年，蔡秀*等研究认为LC+LCBDE优于ERCP+LC。通过总结大量文献，我们推荐：(1)胆囊结石合并胆总管结石患者，LC+LCBDE比ERCP+LC有优势;肝内胆管结石，手术+胆道镜取石是肝内胆管结石治疗的最佳方案！胆道镜不但有效地取净肝内胆管结石，而且还对容易导致复发的肝胆管狭窄进行有效的治疗；对于合并肝内胆管结石的患者，如果胆胰汇合部没有有导致胆胰流出道不畅的病因如十二指肠乳头炎、乳头旁憩室、肿瘤等，原则上不宜采取EST（十二指肠乳头切开术）取石，以免损伤了括约肌的功能，破坏了胆道的密闭性导致返流，而是采取手术和胆道镜相结合的原则，避免盲目的ERCP/EST取石。(2)若为老人，难以耐受手术或伴有胆管炎、脓*症、胆源性胰腺炎，先行ERCP后行LC优于同期行LC十LCBDE。在肝胆管结石伴有急性梗阻性胆管炎时，采取ENBD可使其化险为夷，为手术治疗争取了机会。(3)对于胆囊结石合并胆总管直径在6-9mm的继发性胆总管结石，慎用LCBDE，推荐使用ERCP+LC。(4)ERCP，更适用于胆总管内有结石而胆囊内无结石患者，或既往有胆囊切除手术史的胆总管结石患者。(5)肝内外胆管结石的治疗无论选择哪种微创治疗方法，都要遵循取净结石，上通下畅，避免胆胰返流和保护胆道的密闭性。
2.结石的数目和直径是否影响ERCP或LCBDE的选择?
推荐:(1)ERCP取石受结石数目和结石直径影响，LCLCBDE不受结石数目和结石直径影响；(2)对于胆总管充满性结石，如结石≤1cm,可试行行ERCP；如其中一枚结石直径≥1.5cm,ERCP取石困难，可选用其他方式，如支架置入或LCBDE；(3)若胆总管结石直径≥2.0cm，结石数量≥3枚，推荐行LCBDE。
3.先天性胆总管囊状扩张合并结石,术式如何选择?
推荐:先天性胆管囊状扩张症合并胆总管结石，推荐直接行胆管囊肿切除胆肠吻合术。
4.如何把握EPBD的适应证?
推荐:胆总管下段狭窄的胆总管结石患者，EPBD能增加取石效率，但同时可能增加风险。
5.上腹部手术史是否影响腹腔镜或ERCP?
推荐：(1)既往有2次的上腹部手术史，仍可考虑行LC+LCBDE;(2)既往有上腹部手术史,亦可考虑ERCP；(3)对消化道重建术后，行ERCP失败时，可考虑行经皮经肝胆道镜技术(PTCS)。
总之，对于胆囊合并胆管结石，在无特殊禁忌情况下，推荐优先考虑LC+LCBDE。在患者不具备实施LC+LCBDE及ERCP+LC术式的条件下，可考虑采用多种补充术式的组合，诸多争议可参考推荐意见处理，后续仍需进一步研究。
经皮经肝胆道镜技术(PTCS)。
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