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周迪，翁明哲，全志伟．“意外胆囊癌”不规范诊断命名的纠正和预防策略[J]．中华外科杂志，，58（7）：-．
“意外胆囊癌”不规范诊断命名的纠正和预防策略周迪 翁明哲 全志伟
｛上海交通大医院普通外科｝
意外胆囊癌（incidentalgallbladdercancer，IGBC）这个学术名词最初来源于西方外科学界，后引入我国并长期在临床中使用，文献中将其表述为“gallbladdercancer（GBC）detectedforthefirsttimeonhistologicexaminationofgallbladder（GB）removedforpresumedgallstonediseases（GSD）.IGBCisalsovariouslycalledinapparent，occult，subclinical，orunsuspectedGBC[1]”。IGBC的中文释义为：以初诊为胆石症实施胆囊切除术，经组织病理学检查诊断为胆囊癌。意外胆囊癌又被称为“非显性”“隐匿性”“亚临床”“未被怀疑的胆囊癌”。据文献报道，国外10年前和现在IGBC的发生率分别为0.5%~2.1%和0.2%~2.8%，变化不明显[2,3,4]。然而，随着腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）在世界范围内的普及，IGBC患者的实际数量一直呈快速增长趋势。在我国，虽然尚缺乏全国性、权威性的IGBC流行病学研究，但部分地区的研究数据已有报道，医院报告的胆囊癌病例中，IGBC的比例为0.17%~0.34%[5]。
从病理学角度看，IGBC的定义并未对胆囊癌的组织学分期进行限制。因此，在IGBC的相关文献中，IGBC发生率占胆囊癌总数的60%~70%，既有T1、T2期[6]，亦有不少进展期患者[7,8]，其背后折射出的实质是各地区对于胆囊癌诊断水准的参差不齐。我国人群的慢性胆囊炎、胆石症、胆囊癌的发病率均较高，因此，有必要在准确认识胆囊癌恶劣生物学特性的基础上，对IGBC概念的产生背景和历史沿革进行分析，特别是对引入我国后IGBC对胆囊癌日常诊疗和患者预后的不良影响进行科学反思。
一、意外胆囊癌命名的产生、应用沿革和历史局限性IGBC的概念早在年Nevin[9]关于胆囊癌分期的论述中就被提及。20世纪七八十年代的文献中，胆囊切除术由开腹方式进行，IGBC多以个案报道的形式出现[10]。直至21世纪初，关于IGBC的文献中，多数纳入患者的T分期仍以T1、T2期为主[11,12]。自年世界首例LC获得成功并在近20年内在胆道疾病治疗中逐渐普及之后，IGBC的发生率便显著上升。在我国，年即有IGBC相关的中文临床研究发表[13]，年后其数量呈上升趋势。然而，多数研究侧重于LC在治疗IGBC中的作用和价值，虽然提出了关于IGBC伴Trocar种植转移的治疗及发现IGBC后如何把握二次手术时机等问题，但对于LC在胆囊癌的运用指征，以及如何降低IGBC的发生率方面，仍缺乏系统化、规范化的研究。
对比IGBC概念的使用现状和各国制定的胆囊癌病理学分期及处理规约不难发现，西方国家胆囊癌的发病率很低，且“早期胆囊癌”的病理学定义尚未统一，IGBC又不局限于“早期胆囊癌”范畴，因此，IGBC概念在西方实际处于“滥用”状态。美国年修订的第8版胆囊癌AJCC分期中，T1a、T1b、T2、T3期分别为侵及黏膜层，肌层、肌周结缔组织、穿透浆膜和（或）直接侵入肝脏或邻近器官的胆囊癌，美国肝胆胰学会制定的专家共识将T1~2期定义为早期胆囊癌。但实际研究中，不少T3~4期的患者术前被误诊而纳入“意外胆囊癌”[14]。欧洲尚无“早期胆囊癌”的病理学定义共识。因此，法国[15]、瑞典[16]、意大利[17]等国家的全国性队列研究或多中心研究中，T3、T4期的“意外胆囊癌”十分普遍。
日本年修订的第5版《胆道癌处理规约》定义的“早期胆囊癌”为组织学深度达到黏膜（m）内或固有肌层（MP）内，不论是否存在淋巴结转移。但由于逐步认识到淋巴结转移是胆囊癌的不良预后因素，在年再次修订的第6版规约中，不再提及“早期胆囊癌”的概念，代之以相应组织学层次的T分期表示法：Tis（上皮内癌）、T1[T1a：黏膜（M）内癌、T1b：固有肌层（MP）内癌][18]。虽然上述改变体现出胆囊癌恶性程度较高的生物学特性，但未能起到指导临床处置和重视“T分期早的胆囊癌”的作用。
截至目前，我国尚无确切的“早期胆囊癌”的定义。在年中国抗癌协会制定的“胆囊癌规范化诊治专家共识”中，虽然明确了IGBC的诊治原则，但对于如何降低IGBC的发生率，提高T1-2期胆囊癌的术前诊断率并未作说明。在我国，胆囊息肉和胆囊结石等良性疾病常被误诊为IGBC而择期手术的现象较为普遍。
IGBC概念属于“舶来品”，经翻译而得“意外”之涵义。除了胆囊癌之外，对于其他恶性肿瘤，国内外的诊断体系中均以早期和进展期分类，以判断患者病情和预后。鉴于IGBC概念提出的年代久远、胆囊手术方式的巨大变化及早期胆囊癌诊断技术的不断进步，我们认为IGBC概念存在极大的不规范性，已经不适用于我国目前的胆囊癌诊疗模式。
二、“意外胆囊癌”概念的危害性“T3、T4期胆囊癌”被纳入IGBC范畴，是患者不良预后的主要影响因素。被纳入IGBC概念的进展期胆囊癌，由于未能获得及时诊断并延误手术和辅助治疗，可能导致初次手术创面的短期复发并加速淋巴和血行转移的进程。T1a期IGBC，单纯胆囊切除术后的5年生存率可达%。对于累及肌层（T1b）的IGBC，LC术后可出现20%~50%的局部区域复发，其中胆囊床中残留癌灶的发生率可达10%，淋巴结转移的发生率为15%~25%，5年生存率为17%~38%。当肿瘤达T3期，单纯胆囊切除术后肝内残留癌灶和淋巴结转移的发生率分别为36%及45%~75%，5年生存率仅为0~15%[17]。Watson等[19]发现：即使是T1~2期的IGBC，若在初次手术时存在残留癌灶，其预后仍然较差。对于T3期或发生淋巴结转移的IGBC，在二次手术探查时往往已发生远处转移[20]。值得注意的是，由于常伴有炎症、粘连、水肿以及术中操作引起的胆囊穿孔等情况，仅仅依赖术中探查，特别是腹腔镜探查的结果就忽略胆囊癌存在的可能，是极不可靠的行为[21]。
综上所述，决定胆囊癌患者预后的只有TMN分期和以根治性切除手术为核心的综合治疗，在术前、术中必须尽力筛诊可疑胆囊癌病例，IGBC不能作为胆囊癌漏诊的借口。
三、明确“早期胆囊癌”的定义和诊断方法近年来，影像学、病理学和内镜技术的不断进步使得在术前、术中提高胆囊癌的诊断率成为可能。因此，对于年龄较大、慢性胆囊炎反复发作或长期胆石症等具有胆囊癌高危因素的患者，必须警惕胆囊癌的发生。我们建议，将术前或术中发现可能侵及黏膜或固有肌层但无淋巴结转移的可疑胆囊恶性病变，或术前、术中怀疑胆囊癌且仔细排查后未确认为胆囊癌，但术后石蜡病理学检查诊断为Tis（原位癌）~T1N0M0胆囊癌的病例，称为“早期胆囊癌可能（suspectedearlygallbladdercancer，SE-GBC）”；将浸润深度超过固有肌层的胆囊癌称为“进展期胆囊癌可能”（suspectedadvancedgallbladdercancer，SA-GBC），以取代IGBC的命名。我们建议加强外科医师对于胆囊癌外科病理学知识的储备并遵循系统化的诊治规范，以提高“早期胆囊癌”的诊断水平。
（一）外科医师应具有早期胆囊癌大体病理学特征的知识储备
了解早期胆囊癌的大体病理学特点是术前、术中提高“早期胆囊癌”诊断率的前提。参考日本第5版胆道癌处理规约对于胆囊癌大体病理学的分型，包括：（1）隆起型（Ⅰ型）；（2）表面型（Ⅱ型）；（3）凹陷型（Ⅲ型）。其中Ⅰ型又分为有蒂型（Ⅰp）和无蒂型（Ⅰs）；Ⅱ型又分为表面隆起型（Ⅱa）、表面平坦型（Ⅱb）型和表面凹陷型（Ⅱc）。根据病变周围黏膜的厚度可区分隆起型和表面型。当肉眼发现两种以上病理类型同时存在时，按照主要形态比例由高到低依次记录病理学类型。根据坂田等[18]对例早期胆囊癌病例的统计，Ⅱ型患者最多，占62.8%（Ⅱa:32.5%;Ⅱb:30.3%）；其次为Ⅰ型，占37.2%（Ⅰp:7.3%;Ⅰs:30.0%），未发现Ⅱc型和Ⅲ型患者。值得注意的是，Ⅰs型中，87.4%的患者同时伴有Ⅱa或Ⅱb型病理学特征；Ⅰp型中，仅有约8.7%的患者可伴有Ⅱ型病理学特征，且绝大多数为源自腺瘤内的早期癌变[18]。
（二）术前联合应用各种检查手段筛诊可疑胆囊癌并进行临床分期
目前，我国大部分临床中心普遍采用普通超声和多排螺旋CT(multi-detector