息肉状脉络膜血管病变一种独立的疾病还是多 - 胆囊息肉

TUhjnbcbe - 2020/12/24 17:01:00

医院订阅哦！息肉状脉络膜血管病变(Polypoidalchoroidalvasculopathy，PCV)一词于30年前由Yannuzzi等始创（YannuzziLA，特发性PCV，发表于年*斑学术会议；迈阿密，佛罗里达州）。最初，PCV一词用于描述区别于年龄相关*斑变性（Age-relatedMacularDegeneration，AMD）、脉络膜血管条纹和近视性脉络膜新生血管（ChoridalNeovascularization，CNV）等可并发*斑区浆液性改变，且表现为渗出性*斑病变的一种独立的特定疾病。息肉状脉络膜血管病变特征为息肉状病变或“息肉”出现，且常进展为视网膜色素上皮（RetinalPigmentEpithelial，RPE）下出血。此时可通过荧光血管造影和临床观察所见记录PCV的特征，据推测息肉直接发源于脉络膜内层血管。从最初对PCV进行描述的报告开始，多模式眼底成像（MultimodalImaging，MMI）技术的出现将脉络膜疾病的表型特征观察提高到了前所未有的高度。眼底自发荧光、频域光相干断层扫描以及新近的光相干血管造影等检查技术相整合，极大地促进了新生血管结构特征的观察和该类疾病的自然病程的研究，也澄清了先前受限于检查设备解剖分辨率过低而得出的对疾病病理生理学认识的误区。最后，MMI使得依据疾病自然病程、治疗和视力预后的特点对其进行重定义和命名成为可能。PCV的诊断标准尚未明确定义，因此该术语在眼科学文献中的含义有所不同。一些学者将PCV一词用于描述一种独立的临床疾病，而另一些学者将其用于描述一类新生血管性疾病发展过程中局部的形态学表现。在新生血管发展过程中存在息肉状改变的现象已在AMD、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、周边渗出性出血性脉络膜视网膜病变和脉络膜痣（图1）等多种疾病中有所描述。将PCV的诊断标准应用于全部该类疾病的做法是错误的，因这只意味着该类疾病存在相同的病理机制。我们建议PCV的临床定义应通过MMI标准重新修正，并列举理由如下。图1息肉状CNV。A.彩色眼底相示脉络膜色素痣位于视网膜鼻上中周部。痣的颞侧可见两个红色RPE脱离（*箭头）。B和C.每个病灶处的深度增强水平扫描频域光相干断层线状扫描图像示RPE脱离顶点对应息肉状病变（箭头）。扁平而不规则的RPE脱离符合1型新生血管特点，位于息肉附近。病灶边缘的脉络膜厚度处于正常范围，但痣所在部位则非常薄。D.色素痣病灶处吲哚青绿血管造影晚期激光扫描像示多发息肉状病灶（*箭头）。E.RPE脱离处正面光相干断层扫描血管造影（4.5mm×4.5mm）示高血流量1型新生血管呈扭曲状，周围细小的脉络膜毛细血管显示不清。脉络膜新生血管和息肉脉络膜新生血管是变性性、萎缩性、外伤性、炎症和恶性脉络膜视网膜疾病等多种疾病自然病程中发生的血管增生性并发症。脉络膜新生血管通常通过多模式体内眼底成像技术，依据新生血管复合物与RPE的相对解剖学位置分类。1型新生血管是最常见类型，特征为新生血管位于RPE以下，Bruch膜以上的间隙中。与肿瘤新生血管相似，脉络膜新生血管是血管内皮生长因子（VascularEndothelialGrowthFactor，VEGF）驱动的病理过程。肿瘤相关研究表明，区域中不同VEGF亚型浓度可调节新生血管组织的形态和生长特征，且推测CNV局部息肉状形态改变常见于1型新生血管组织（图1）。频域光相干断层扫描和尸检研究发现息肉存在于单层RPE细胞下。尸检研究证实，息肉状病灶组织学表现为息肉状扩张的薄壁血管，其周偶见周细胞，此外息肉状病灶可能只存在于一小部分新生血管类病灶中。纤维血管膜、炎症细胞和肉芽组织也占据了新生血管复合物相当大的比例。临床上，继发于活动性CNV的浆血性并发症也不一定局限于息肉状病灶存在的部位。渗出和出血可起源于新生血管病灶内，远离分散的息肉状病灶区域。总的来说，这些发现表明息肉状病灶是新生血管组织的一种结构变异而不是NV发展过程中的一种独立病理类型。因此，“息肉状CNV”一词用于描述存在息肉状病变的新生血管复合物是恰当的（图1），表明息肉是CNV的一种表型而非独立的疾病。

息肉状脉络膜血管病变的特征性表现

病因机制、形态学特征和表型特点常用于疾病分类，并将一种疾病区分独立于其他疾病。在脉络膜视网膜疾病方面，MMI可精确记录多种疾病的表型特点，并提供先前眼科显微成像技术无法企及的重要临床信息。MMI提供的新信息还可用于将与视力预后和临床治疗更为相关的条件标准对疾病进行重新分类定义。频域光相干断层扫描技术极大地促进了我们对脉络膜视网膜疾病的认识。最近，很多研究应用深度增强频域光相干断层扫描技术评价了PCV患眼的临床特征。这些研究中，PCV被认为是一种独立的疾病，且解剖学和频域光相干断层扫描成像所见让该研究的作者们得出PCV是1型新生血管的变异类型的结论。Alshahrani等对17只眼进行了前瞻性研究，发现所有PCV病变均位于Bruch膜之上、RPE之下。在该研究中，息肉被定义为RPE下与其上的视网膜和其下的脉络膜均无交互关联的空穴。Sato等描述了PCV患眼的分支血管网区域内的双层征。双层征表现为两层高反光带间存在一低反光空隙，两高反光带分别对应RPE和Bruch膜。该研究还发现分支血管网存在于Bruch膜之上的区域。尽管这些发现证实了PCV这种血管性病灶不直接起源于脉络膜，但其本身没有提供PCV充分的诊断标准。如前所述，一些CNV病灶中的息肉状病变可起源于外伤和炎症的其他机制。因此除前面所述的特征性新生血管网外，仍需其他表型特征来满足PCV的诊断需要。过去的10年中，我们对脉络膜循环的表型特征与临床疾病间的关联的理解有着巨大的进步。脉络膜肥大是一组脉络膜解剖学异常改变，包括厚度绝对值增加、脉络膜毛细血管层相对厚度下降或脉络膜大血管直径增加（表1）。其他如间质内液体成分增加和包括黑色素细胞在内的脉络膜基质成分改变等情况也是脉络膜肥大的原因。然而，该类改变无法通过现有体内成像技术有效评估。最近，脉络膜肥大还被发现与眼底图案减少或丢失有关。脉络膜肥大与多种临床疾病的发展有关，如色素上皮肥大、中心性浆液性脉络膜视网膜病变和新生血管等。这些异常并非一定是独立的疾病，而是相同病理过程的系列表现。例如，色素上皮肥大可能是脉络膜肥大相关视网膜疾病的早期表现，可逐渐发展并出现CNV。这类临床表现改变所需时间的差异非常悬殊，而我们对这类时间依赖性改变的病理机制的分子水平的知识仍非常匮乏。此外，一些个体缺乏脉络膜肥大相关视网膜疾病临床表型演化的证据，且一些个体甚至完全没有临床症状，这使得脉络膜肥大相关疾病中的因果关系变得非常复杂。观察患有CNV的脉络膜的形态很重要，因其可提供新生血管发生发展相关病理机制的有用信息。血管内皮细胞生长因子在所有CNV患眼的病理性新生血管发生发展过程中均是一个重要的因子。但在脉络膜肥大这一现象中，VEGF与脉络膜成分的相互作用可显著影响新生血管组织的生长和行为。包括抗VEGF治疗、光动力疗法和热激光在内的多种CNV治疗方法的有效性可能与脉络膜循环的形态特征相关。例如，接受光动力疗法的PCV患眼，其脉络膜厚度下降程度较接受抗VEGF治疗的患眼更为显著。我们推断脉络膜环境对PCV表型特征的调控具有重要作用，且PCV对现代抗新生血管治疗的反应不如继发于其他疾病的CNV那样敏感，是由于PCV患眼脉络膜独特的细胞和形态学构成所致。因此，我们建议将脉络膜循环的独特表型特征纳入PCV的诊断标准。一些光相干断层扫描研究描述了PCV患眼脉络膜肥大的形态特征。此外，Kawamura等发现了脉络膜厚度与息肉状血管病变形态学间的重要关联。很多研究表明，PCV患眼的*斑中心凹下脉络膜厚度较对照眼有所增加。Yang等应用深度增强光相干断层扫描技术发现PCV所致脉络膜增厚是脉络膜中血管增粗扩张的结果。这些体内发现证实了Okubo等的组织病理学研究结果——PCV患眼中脉络膜血管扩张直径超过微米。脉络膜肥大可能意味着分支血管网出现，还可影响PCV新生血管发展过程的生物活性。综合Matsuoka等和Tong等的研究结果，尽管PCV病变表现为VEGF和色素上皮衍生因子（PigmentEpithelial-DerivedFactor，PEDF）水平升高，但升高程度低于AMD继发CNV的患眼。PCV患眼较新生血管性AMD更容易发生出血性色素上皮脱离，具有更大的色素上皮脱离高度和较少的视网膜内液。脉络膜肥大的表性特征（表1）应纳入PCV诊断标准。尽管许多脉络膜肥大的患眼的脉络膜厚度测量值大于同年龄组的正常眼，但其厚度绝对值可能是正常的。这种现象是由于继发于脉络膜血管扩张的管腔容积增加被同时存在的脉络膜毛细血管萎缩和/或丢失抵偿所致。该发现可在正面（enface）扫描成像和光相干断层扫描成像技术的帮助下证实。因此，我们强调脉络膜肥大不应是“脉络膜增厚”的同义词。脉络膜肥大意指多种疾病中脉络膜结构和/或功能改变作为核心病理生理机制的情形。若脉络膜肥大单指脉络膜厚度增加，则忽略了该概念中如血管通透性增加等脉络膜血管功能异常改变的含义。脉络膜血管扩张和脉络膜肥大的病理机制仍不清楚，这些改变可能继发于脉络膜静脉充血。最近，Yu等对人和猪眼涡静脉血管内皮细胞的组织解剖进行了详细描述，以推断涡静脉循环各节段的血流动力学特点。涡静脉循环壶腹部和其他部分存在显著的异质性。简而言之，壶腹部血管阻力异常增加将造成脉络膜上游血管充血。Chung等发现涡静脉血管扩张可能与PCV的发生有关。PCV中所见的血管末端息肉因此可理解为慢性脉络膜静脉高压所致血管瘤样病变。先前关于PCV患眼脉络膜血管玻璃样变的研究支持该病变与血管管腔内压力增加有关。Koizumi等证实PCV患眼的脉络膜血管通透性增加，且通常对雷珠单抗玻璃体腔注药治疗反应不佳。对抗VEGF治疗反应不佳的原因之一是该病的最根本的病理机制可能是脉络膜静脉高压，而并非由VEGF介导。我们目前尚无支持该观点的直接实验数据，尚需日后进一步验证证实。脉络膜肥大还可能是一种脉络膜循环的原发性解剖学异常，与管腔内压力异常无关。许多流行病学和临床研究显示PCV患者的平均年龄低于湿性AMD患者。此外，PCV高发于亚洲和非洲后裔人群。这意味着该病存在一定程度的遗传学易感性。一些研究评估了PCV的遗传特征，但至今只发现一个该病的特异易感基因。一个系统性回顾性荟萃分析综合了33篇PCV基因相关的遗传学研究表明，大部分PCV易感基因与AMD重叠。LOCrs是AMD和PCV间唯一存在显著差异的变异位点。该基因与PCV的病变大小及其对治疗的反应相关。流行病学研究还显示，亚洲每年中心性浆液性脉络膜视网膜病变和PCV的新发病例中以男性居多。该发现与白种人PCV患者的流行病学特点有所不同，白种人PCV患者中男女数量相当，或在一些人群中，女性居多。综上，这些发现意义重大。它们表明白种人和亚裔人群的PCV遗传易感性存在差异，此外，PCV和中心性浆液性脉络膜视网膜病变的易感基因可能存在重叠，此二种疾病可能是脉络膜肥大相关疾病谱中的两种相关的疾病。与AMD类似，PCV相关遗传和分子生物学机制很可能是多因素的。目前单凭遗传学并不能将PCV划分为一个独立的疾病，但随着研究深入这种现状可能会被改变。AMD与PCV享有相似的遗传学特征表明，此两种疾病中的血管发生过程存在一些相似的通路机制。亦邻网Retina中文版年第2卷第1期英文标题：PolypoidalChoroidalVasculopathy:ADistinctDiseaseorManifestationofMany?出处：RETINA36:1–8,.下载亦邻网APP学习体验更多精彩内容！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇