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活检标本炎症性肠病规范化病理诊断建议
文献来源:中华病理学杂志年2月第48卷第2期
特别声明:本文属于医学专业文章，仅供医疗专业人员学术交流。不适合作为非专业人士疾病教育或科普用途。既往的观点与实践：炎症性肠病（inflammatoryboweldisease）是病因不明的慢性胃肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis）和克罗恩病（Crohn′sdisease）。
近年来，国内炎症性肠病的发病率逐年上升，特别是沿海经济发达地区，炎症性肠病已经是消化道的主要疾病之一。
病理诊断是炎症性肠病综合诊治的重要一环，发挥着不可替代的作用。但目前炎症性肠病病理诊断实践存在一些问题，特别是病理医师报告习惯不同、表述方式各异，导致临床医师难以准确理解病理报告的含义。
因此，我们结合国内外文献报道和我国实际情况，提出活检标本炎症性肠病规范化病理诊断的建议。
由于病理判断所面对患者人群和临床条件的不同，一些建议可能无法避免主观性，需要在日后的工作中进一步改进。
大部分活检的目的是疾病的初次诊断，不能先入为主对所有标本以炎症性肠病对待，尚需考虑相关的鉴别诊断。
因此，最重要的是思路的规范，即在排除了肿瘤性病变后，对活检黏膜首先判断是否有特征性的炎性改变。如果有，则需进一步观察描述炎性改变的特征。
一、炎症性肠病活检标本报告中的病理描述
建议炎症性肠病的病理报告中描述如下组织学形态：
黏膜类型，如结直肠黏膜、小肠黏膜。炎症的活动性：轻度、中度或重度活动性炎；需描述是否存在糜烂或溃疡。炎性细胞浸润范围及深度：如黏膜内，是否存在黏膜基底部或黏膜下炎性病变等；是否存在黏膜基底部浆细胞增多。隐窝或绒毛结构改变：如隐窝扭曲，隐窝萎缩，隐窝分支或隐窝拉长等；这种改变是局灶、多处，还是弥漫。化生性改变：有无幽门腺化生，左半结肠潘氏细胞化生。肠炎的分布：局灶、片状或弥漫性。肉芽肿：需对肉芽肿的形态、数量、是否存在坏死等进行描述。异型增生或癌变：低级别，高级别或浸润性癌。如有上消化道活检标本，也类似描述，如局灶增强性胃炎、食管局灶活动性炎等。其他重要病理改变：如结直肠黏膜表面绒毛状改变、淋巴管增多扩张、嗜酸性粒细胞增多、淋巴滤泡增生等。上述组织学形态对病理诊断比较重要，建议描述，为了减少病理诊断工作量，除了黏膜类型外，如果没有见到上述病理形态可不提及。
而对于其他一些次要的组织病理学所见可以选择性描述。当肠黏膜存在伴有较多浆细胞的混合炎性细胞浸润（不局限于黏膜表层），同时存在隐窝结构的改变时，病理诊断为慢性结肠炎或慢性回肠炎（在空肠可以称为慢性小肠炎）。
描述了慢性回（结）肠炎，可以不再描述隐窝结构的改变。如果存在隐窝结构的改变，但缺乏明显炎性细胞浸润，可以仅对隐窝结构的改变进行描述，隐窝结构的改变提示慢性黏膜损伤或修复改变。
为避免与慢性回（结）肠炎混淆，引起临床误解，我们不推荐使用“黏膜慢性炎”这一诊断。
如果没有中性粒细胞浸润、隐窝结构改变等，仅有固有层慢性炎性细胞明显增多，伴/不伴上皮损伤时，建议代之以“黏膜慢性炎细胞增多”。
二、活检标本炎症性肠病报告中的注释
炎症性肠病的诊断包括病理形态的描述和注释。
病理报告中必须有病理形态的描述，注释能尽量为临床提供倾向性意见，但也需注意规避诊断风险，部分病例不强求提供注释。
注释可以是简单给出倾向或诊断性意见，如：
病理形态提示/考虑炎症性肠病，请结合临床；炎症性肠病可疑/可能；不排除炎症性肠病；未见炎症性肠病诊断依据等；也可以对描述进行总结后再给出倾向性意见和鉴别诊断意见，如：
该病例见到慢性回肠炎伴幽门腺化生，见3个非干酪样肉芽肿，克罗恩病可能，类似改变也可见于结核等感染性疾病，请结合临床排除（或克罗恩病或结核等感染性疾病均有可能，因肉芽肿小，分散，未见坏死，倾向克罗恩病，请结合临床考虑）。
在病理医师与临床医师沟通良好的情况下，简单的注释对临床也有比较大的帮助，但是简单的注释有可能存在诊断风险，我们建议给出较为详细的注释。
三、对活检标本炎症性肠病病理报告中一些形态学概念的认识
我们应该对一些炎症性肠病相关重要概念有清楚的认识，尽管有些概念国内外还没有统一定义，但有必要结合文献给予阐述，并对一些较为模糊的概念提出我们的建议。
1.慢性结肠炎（chroniccolitis）和慢性回肠炎（chronicileitis）
慢性肠炎除了黏膜固有层炎性细胞浸润作为基本成分以外，应伴有以下病理特征之一：
肠黏膜隐窝减少/消失，隐窝扭曲/分支或小肠黏膜绒毛萎缩；肠黏膜腺体的化生性改变，如幽门腺化生或结肠脾曲以远结直肠黏膜潘氏细胞化生；肠黏膜基底部浆细胞增多（基底部浆细胞增多对炎症性肠病诊断有较大帮助）当然，诊断慢性肠炎只是满足了炎症性肠病诊断的第一步。
从炎症性肠病的诊断和鉴别诊断角度来看，我们认为肠黏膜存在伴有较多浆细胞的混合炎性细胞浸润（不局限于黏膜浅层），同时存在慢性隐窝结构改变，诊断慢性结肠炎或慢性回肠炎较为合适（图1，2）。
如同时存在隐窝结构改变和黏膜基底部浆细胞增多可诊断慢性回（结）肠炎伴基底部浆细胞增多，多见于炎症性肠病（图3）。
慢性结肠炎伴有活动性炎性病变时，可以描述成轻度（中/重度）活动性慢性结肠炎，或慢性结肠炎，轻度（中/重度）活动性。
不伴有明显慢性炎性细胞浸润的肠隐窝结构改变，在非炎症性肠病的疾病中并不少见，这种情况需要临床信息，如果没有既往炎症性肠病诊断和治疗病史，不宜使用慢性肠炎这个术语，而仅对隐窝结构改变进行描述（图4）。
息肉表面的隐窝扭曲不应诊断为慢性结肠炎（图5）。
需要强调慢性肠炎并非炎症性肠病的特异性表现，任何原因所致的黏膜慢性炎性损伤都可以出现相应改变。
除了炎症性肠病外，慢性回（结）肠炎也可见于以下疾病：慢性感染性疾病（如结核等）、免疫缺陷性肠炎、慢性吻合口炎、梗阻性肠炎、憩室相关性肠炎、慢性缺血性肠炎、旷置性肠炎等（图6～9）。
2.黏膜基底部浆细胞增多（basalplasmacytosis）
肠黏膜基底部浆细胞增多是炎症性肠病的主要病理改变之一，尤其是对溃疡性结肠炎的诊断有较大价值，是诊断溃疡性结肠炎的重要指标。
但黏膜基底部浆细胞增多的定义不强调浆细胞具体数量。正常结肠黏膜隐窝底部直接接触黏膜肌层。如果隐窝底部与黏膜肌层之间出现明显空隙并有浆细胞填充，则为基底部浆细胞增多。
虽然不同文献对黏膜基底部浆细胞增多在炎症性肠病诊断中的价值评价存在一些差异，我们建议将黏膜基底部密集的浆细胞浸润称为基底部浆细胞增多（图10）。
3.疾病活动度判断标准
溃疡性结肠炎炎性病变活动度的组织学判断对临床治疗具有重要价值。
自年开始至少有18种组织学活动度判断标准被提出，但没有一种被普遍使用，部分标准比较复杂，不适合临床使用。我们目前推荐使用以下活动度判断标准：
无活动性：上皮内无中性粒细胞、无糜烂和溃疡；轻度活动性：存在隐窝炎的隐窝不超过总数的25%，罕见隐窝脓肿（每片活检组织中不超过1个）；中度活动性：25%的隐窝存在隐窝炎，或者多个隐窝脓肿，或者看到少量小的黏膜糜烂灶；重度活动性：存在溃疡或多灶糜烂；该标准比较简单，适合临床使用，且与Nancy组织学活动度判断指标存在一致性。
4.肉芽肿
肉芽肿是克罗恩病的重要诊断依据之一，但不是诊断的必要条件。
肉芽肿是由巨噬细胞及其演化的细胞局限性浸润和增生所形成的境界清楚的结节状病灶。
炎症性肠病的病理诊断中肉芽肿被定义为：至少5个以上类上皮细胞（激活的组织细胞伴有均质红染的胞质）构成的境界清楚的结节，伴或不伴有多核巨细胞。
微小肉芽肿是小灶的类上皮细胞聚集，体积小。其定义还不是很清楚，曾被描述为结构松散或边界不清（poorlyformed）的小灶上皮样组织细胞聚集，不伴有多核巨细胞，也有学者将μm以下的肉芽肿称为微小肉芽肿。
有学者将边界不清或类上皮细胞分布松散的肉芽肿称为未成熟肉芽肿，可见于克罗恩病。
由于肉芽肿对临床诊断克罗恩病很重要，因此我们建议谨慎诊断，在临床实践中少使用“未成熟”或“不典型肉芽肿”等名词，对于不典型病变可使用可疑肉芽肿或组织细胞聚集灶，以免误诊。
临床实践中，可以将肉芽肿分为4类：
第一类肉芽肿有以下特点：肉芽肿直径在～μm之间，类上皮细胞排列紧凑，边界清楚，无坏死、融合等结核相关改变，此类肉芽肿最多见于克罗恩病，也可见于少数感染性疾病及结节病等（图11）。
第二类肉芽肿为微小肉芽肿（microgranuloma）和可疑肉芽肿（也可称类上皮细胞聚集或局灶组织细胞聚集），克罗恩病与普通细菌（或病*）感染均可见此类肉芽肿（图12）。
微小肉芽肿可见于沙门菌、弯曲菌、小肠结肠炎型耶尔森菌等感染性疾病。当此类肉芽肿出现在黏膜表面或淋巴滤泡内时需要特别注意排除感染。
第三类肉芽肿至少具有以下特点之一：直径在μm以上，肉芽肿融合，出现坏死。此类肉芽肿较多见于结核，但也可见于克罗恩病和其他感染性疾病（图13）。
第四类肉芽肿为隐窝破坏所致的肉芽肿，可见破坏的隐窝或表面上皮相关的组织细胞聚集，可伴有多核巨细胞，提示为隐窝破坏后黏液外溢所致的组织细胞反应，感染、溃疡性结肠炎和克罗恩病均可见此类肉芽肿（图14）。
此类肉芽肿不应该被视作诊断克罗恩病的证据，也不能据此排除克罗恩病。
实际上每一种肉芽肿对病因诊断都不是特异的，但上述4类肉芽肿的划分有助于我们更好鉴别克罗恩病、普通细菌（病*）或结核菌感染。
5.局灶增强性胃炎（focallyenhancedgastritis）
指的是胃小凹或腺体周围小灶淋巴细胞或组织细胞聚集，常伴有中性粒细胞聚集。此类炎性病变往往围绕或破坏腺体，上皮内常见炎性细胞浸润（图15，16）。
与腺体无关的单纯淋巴细胞聚集灶不能称为局灶增强性胃炎。
局灶增强性胃炎对克罗恩病的诊断具有一定的价值，但单纯的局灶增强性胃炎并不具有诊断特异性，且具有较强的主观性，不同病理医师判断上的差异较大，需要谨慎使用该概念。
需要强调的是，全科病理医师可能会对局灶增强性胃炎的判断存在较大的偏差，为避免影
响诊断，建议由专科病理医师或消化病理诊断经验较丰富的病理医师进行判断。
6.如何使用“未见诊断性异常”这个描述性诊断？
以下肠黏膜可以描述为未见诊断性异常：黏膜隐窝结构正常，单个核炎性细胞（包括浆细胞）局限于黏膜上半部分，黏膜内未见中性粒细胞，黏膜上皮无明显慢性损伤性改变，上皮内淋巴细胞不增多，未见病原体。正常黏膜固有层内可有少量嗜酸性粒细胞。
“未见诊断性异常”是一个形态学描述性诊断，主要指病理医师没有发现具有诊断价值的异常，没有见到明确的疾病依据。
四、活检标本炎症性肠病病理诊断模式举例
例1：（回肠末端）小肠黏膜，未见诊断性异常；（升结肠、降结肠）轻度活动性慢性结肠炎伴黏膜表面绒毛状改变；（乙状结肠）活动性慢性结肠炎伴溃疡；（直肠）慢性结肠炎，轻度活动性，伴黏膜表面绒毛状改变，黏膜基底部浆细胞增多（图17～20）。
注释：多部位肠镜活检标本呈连续性弥漫性活动性慢性结肠炎改变，回肠黏膜正常，考虑溃疡性结肠炎，请结合临床（如临床信息充分，可报告“结合临床，病变符合溃疡性结肠炎”）。
例2：（回肠末端）活动性慢性回肠炎伴溃疡形成；（升结肠）结肠黏膜，未见诊断性异常；（降结肠）结肠黏膜活动性炎性病变，见多个肉芽肿，部分相互融合，无坏死；（横结肠、直肠）结直肠黏膜，黏膜固有层内慢性炎性细胞增多（图21～25）。
注释：该病例可见慢性回肠炎，（降结肠）结肠黏膜内见多个肉芽肿，部分相互融合，无坏死，克罗恩病或结核可能性较大，请结合临床及内镜表现考虑。
（注意：该病例局部肉芽肿数量较多，部分相互融合，比较难鉴别克罗恩病和肠结核，列出鉴别诊断比较合适，不必勉强做出倾向性诊断）
例3：（回肠末端）活动性慢性回肠炎伴个别非干酪样肉芽肿；（横结肠）结肠黏膜，片状轻度活动性炎性病变，黏膜下层见一非干酪样肉芽肿；（降结肠）活动性慢性结肠炎伴溃疡；（乙状结肠）结肠黏膜，片状轻度活动性炎；（直肠）结肠黏膜，隐窝结构保存，片状慢性炎性细胞浸润（图26～31）。
注释：该病例见活动性慢性回肠炎伴节段性慢性结肠炎，伴非干酪样肉芽肿，肉芽肿小，数量少，提示克罗恩病，需结合临床排除感染，特别是结核。
最后需要强调的是，病理诊断只是炎症性肠病综合诊断的一部分，不是金标准，需要与临床、影像、内镜相结合才能做出正确的诊断。
（本文仅供个人学习）
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