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5%急腹症是因急性胆囊炎所致，其诊断通常采用超声检查。在胆囊炎中，复杂性胆囊炎如坏疽性胆囊炎、气肿性胆囊炎、出血性胆囊炎以及胆囊穿孔等，通常需要及早进行积极治疗，因此更需准确诊断。
然而，诊断复杂性胆囊炎往往非常困难。来自以色列的Shapira-Rootman等对复杂性胆囊炎进行研究，分析了其超声诊断的要点，研究成果发表在年12月的JUltrasoundMed杂志上。
作者回顾性分析了年1月至年8月经临床和影像学诊断为胆囊炎并进行早期胆囊切除术的患者，其中早期胆囊切除术定义为临床确诊胆囊炎后的7天内进行外科手术切除胆囊。
通过二维超声评估胆囊的大小、囊壁厚度及回声情况以及有无局部囊壁异常回声；观察胆囊腔内回声情况，有无胆囊结石；观察胆囊周围有无积液，有无腹腔积液；观察门脉走行、胆囊周围有无脂肪炎性改变、胆管有无扩张、胆管内或胆囊壁内有无积气以及肝外胆管有无结石等。通过彩色多普勒超声评估胆囊壁充血情况。
手术评估包括肉眼所见（单纯性胆囊炎，坏疽型胆囊炎，胆囊穿孔以及化脓性胆囊炎）以及其他发现如腹膜粘连。
研究中共发现复杂性胆囊炎29例，其中坏疽型胆囊炎28例（其中2例伴有出血，10例伴有胆囊穿孔），另有1例仅表现为胆囊穿孔。研究中未发现气肿性胆囊炎。4例同时合并有胆囊腺肌症，1例*色肉芽肿性胆囊炎并有胆囊壁坏死。无胆囊恶性肿瘤。
研究发现，超声诊断胆囊炎（包括单纯性与复杂性胆囊炎）的敏感性约93%，而术前准确诊断复杂性胆囊炎只有3例（敏感性10%）。
作者指出，10%的术前准确诊断率充分表明了复杂性胆囊炎的超声诊断难度，这与既往报道接近。尽管研究中对多个超声征象进行了分析，包括胆囊平均大小、胆囊壁平均厚度、囊壁及囊腔内回声特征、局部脂肪炎性变以及胆囊窝积液（图1）等，但无一征象具备足够高的敏感性和特异性。
图13例坏疽型胆囊炎的不同超声表现：图A显示胆管内上皮脱落；图B显示胆囊壁不规则增厚，胆囊内回声不均，可见结石；图C显示胆囊体积增大，胆囊内回声不均，可见结石
虽然根据研究统计结果，胆囊内回声特征可作为预测复杂性胆囊炎的指标（图2），但胆囊内回声仅表明胆囊腔内存在大量内容物，可能为胆泥、脓液、血液或坏死物，这种表现与胆汁淤积难以鉴别，需结合相关临床病史与其他超声检查特征才可提示复杂性胆囊炎。
图23例复杂性胆囊炎的不同超声表现：图A显示胆囊内回声不均，可见结石；图B显示胆囊壁水肿增厚，呈双边征，高回声与低回声杂乱分布；图C显示胆囊周围脂肪炎性改变，回声增高
因此，作者认为，超声检查不应过度区分单纯性胆囊炎与复杂性胆囊炎。若超声表现有胆囊扩大、胆囊壁增厚以及多发炎症征象时，可提示重度炎症，有可能为复杂性胆囊炎，应采取积极治疗或进一步检查。有报道称，CT的诊断敏感性约90%。
总之，复杂性胆囊炎的超声诊断难度大，仍需进行大规模、多中心研究才有助于明确其超声诊断征象。另外，应注意结合相关检查（如血白细胞计数升高、右上腹触痛等）才可提高复杂性胆囊炎的诊断率。
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学术主编/刘德泉
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