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患者，男性，78岁，有深静脉血栓和肺栓塞病史，在过去20年一直服用华法林。某日晚餐后发生严重腹痛，疼痛并未伴随恶心、呕吐或便秘。
来院检查发现，患者无发热，心率正常，但血压明显偏低。医生为他输注了2L的晶体液后，患者的血压恢复正常。体格检查发现腹部柔软，呈弥散性并无反弹。同时还有一愈合良好的阑尾切除疤痕。
血液检测显示，肌酐水平升高（1.7mg/dL），乳酸水平升高（29.7mg/dL），国际标准化比值（INR）为4.6，血红蛋白水平下降（10.7g/dL），血细胞比容下降（27.2%）；所有其他结果均不显著。
考虑到患者的凝血障碍、低血细胞比容和腹痛，随后进行了计算机断层血管成像（CTA）以排除出血（图1）。
图1患者的CTA成像结果
A：在没有腹部和骨盆对比的情况下，轴向断层扫描显示胆囊颈部有结石，腔内有高密度物质，腹腔内有游离液体。B：在胆囊腔内及胆囊窝周围肝脏充血时，经静脉造影剂的轴向CT具有重要意义
你的诊断会是？
A.棘球蚴破裂后继发过敏性休克
B.出血性结石性胆囊炎继发失血性休克
C.自发性腹腔内出血继发失血性休克
D.继发于穿孔性胆囊炎的感染性休克
诊断结果
B.出血性结石性胆囊炎继发失血性休克
CT显示胆囊内结石及周围充血，提示胆囊炎。此外，扩张的胆囊有活跃的渗出物，并伴有出血性腹水。结合CT扫描结果、患者的表现和检查结果，其与急性穿孔性出血性胆囊炎最为相符。
该患者立即被送往手术室进行腹腔镜胆囊切除术；图2清楚地显示了一个有穿孔的发炎胆囊。
图2腹腔镜胆囊切除术。肝旁胆囊壁穿孔，出血
讨论
胆石症，又称胆结石，是一种非常常见的诊断，本病在成年人中的发病率为10%-15%，其临床表现取决于胆结石的部位、是否造成胆道梗阻和感染等因素。有三分之一的胆石症患者会发展成胆囊炎。
然而，出血性胆囊炎和穿孔性胆囊炎都是罕见的。由缺血和坏疽引起的胆囊穿孔在急性胆囊炎患者中仅占10%，而死亡率高达70%。
出血性胆囊炎的病例报告通常与恶性肿瘤或出血易感性体质有关，但也可能与梗阻性胆囊炎、创伤、经皮介入治疗或寄生虫有关。
出血性胆囊炎的诊断是困难的，因为其临床表现可以是简单的胆囊炎症状，也可以有急性腹痛。
虽然据我们所知，还没有关于穿孔伴出血性胆囊炎的随机研究或病例系列发表，但大多数病例报告建议使用超声或CT来评估诊断。然而，需要注意的是，超声检查很难看到穿孔。有几项研究强调了CT在急性胆囊炎并发症中的应用。CT检查也具有几个明显的优势，包括广泛的可用性，成像的速度，无操作员依赖性，并可增加解剖覆盖面。
大多数报道认为胆囊切除术是合适的治疗方法。
经凝血障碍纠正和红细胞输血后，患者被送往手术室进行腹腔镜胆囊切除术。术中可见胆囊穿孔伴有出血，腹腔内血凝块大于1L。病理显示慢加急性胆囊炎合并胆石症及全层胆囊穿孔。患者术后恢复良好，于术后第3天出院。
参考文献：
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