来源：医脉通
作者：医院梁雨北京仁创律师事务所
在医疗诉讼中，手术科室绝对算是重灾区，术后并发症经常成为引发纠纷的导火索。一旦引发纠纷，手术的必要性、适应证、禁忌证就会被重新认真审视。手术有风险，实施要谨慎。
案件回顾患者张某，男，62岁，因“发热3天伴皮肤*染”医院急诊，以“急性胆管炎”收入院治疗。超声提示：胆囊大小正常，其内可见较多强回声，最大直径22.5px，考虑胆囊多发结石。
初步诊断：急性胆囊炎、胆囊结石、高血压病。入院后，医方认为患者白细胞、转氨酶及胆红素均高，考虑胆囊结石坠入胆管导致胆管炎，给予抗炎治疗并密切观察病情。
入院后第5天，患者症状明显缓解，实验室检查指标也明显改善，患者行磁共振胰胆管造影检查，提示肝内外胆管无扩张，胆总管直径为10px，胆总管中下段见多个小类圆形低信号影，胆囊体积增大，胆囊下部可见呈葡萄状分布低信号。医方认为，患者胆总管较细，结石位于中下段，考虑行ERCP+EST术取石。
入院第14天，患者在全麻下接受了“ERCP+EST+网篮取石术”。术中切开乳头，取石网篮进入取出一枚结石后，多次尝试网篮难以进入胆道，后出现皮下气肿，结束操作，中转手术。术中，医师判断十二指肠瘘可能性大，实施Oddi括约肌成形术，并行胃造瘘术及空腔造瘘术引流。
术后，患者病情危重，出现全身炎性反应，呼吸、循环功能障碍，呼吸机辅助呼吸、抗感染、肠内外营养等对症治疗。后患者因切口感染、肠瘘、小肠疝出再次接受“切口手术清创缝合术”。经过8个多月的治疗，最终患者伤口愈合，引流管拔除，遵嘱出院。
出院诊断：急性胆管炎，胆总管结石，慢性胆囊炎，胆囊结石，十二指肠瘘，ERCP+EST术后，腹腔脓肿，切口裂开。
患方认为，由于医方手术处理不当，导致患者组织受损，引发一系列炎症，经过长时间的抢救，得以治愈，给原告的身体及精神造成了极大的伤害。遂诉至法院，要求赔偿各种损失共计30余万元。医方认为，医生对患者的诊断正确，对术中并发症发现及时，治疗得当，不存在过错。
法院委托第三方司法鉴定中心对医方在患者的治疗过程中是否存在医疗过错，以及过错与患者的损害后果有无因果关系，以及患者的伤残等级进行鉴定。鉴定意见书指出医方主要有以下过错：
1.ERCP+EST手术适应证掌握欠充分。患者入院胆管炎较轻，胆总管结石细小，不存在胆道梗阻，因此手术适应证不充分。
2.术中操作困难，未及时中转开腹。患者于13:15开始手术，但在取出一枚结石后进入胆道困难，但仍多次尝试，内镜手术时间过长，未能中转开腹。直到发生肠瘘，中转开腹时已是17:30。
3.手术导致肠瘘。开腹探查乳头处可疑为穿孔，行Oddi括约肌成形术后肠瘘仍持续存在。
鉴定意见最终认为，由于医方过错导致患者发生肠瘘，并导致病情危重，长时间住院治疗。判定医方过错与患者损害后果之间存在“主要”因果关系。患者接受消化道修补，评定为十级伤残。最终法院按照80%责任比例判决医方赔偿患方各项赔偿共计16万余元。
手术适应证的严格把握直接关系过错程度
因手术出现“问题”进而对簿公堂，在司法鉴定中首先就要评判这个手术应不应该做。如果一个不应该做的手术，导致术后造成患者出现损害后果，那么医方责任往往会比较大，多数会被判定为主要责任。
什么样的手术是应该做的手术呢？首先，要具有手术适应证；其次，要不具备手术禁忌证；最后，患者要知情同意。如果不具备以上三个条件，手术就不应该做。另外，还需要考虑的一个因素——医院及医生的资质，医院和医生就做什么级别的手术，违反分级管理实施的手术，也是不应该做的。
对于某一手术适应证和禁忌证的界定，不同的专著、指南可能不尽相同，特别是相关指南、专家共识以及学术论文，与中华医学会在很多年前出版的诊疗指南和权威专著（人卫版教科书，实用*科学等）有些差别。在司法鉴定中，鉴定专家会选择哪一种文献的适应证和禁忌证来评判手术的合理性呢？答案是不一定。但是，根据专业律师的经验，一般后者居多，特别是中华医学会编写的临床诊疗指南和临床技术操作规范，常作为官方规范临床行为的工具，医院均需遵守的规则。
相比之下，学术论文的证据地位相对较弱，特别是一些尚处于研究探讨阶段的新方法、新术式即使有很多相关文献支持，也很难获得肯定。而层出不穷、频繁更新的指南和专家共识多参照国外的最新指南进行修改，往往难入鉴定专家的法眼。当然，不同的鉴定机构、不同的鉴定专家对于同一问题的判定可能存在很大的差异，观点不同而已。
治疗方案太“积极”常常不被认可
多数情况下，鉴定机构的结论都不会去支持过于“积极”的诊疗方案，相比较同样的术后并发症，可以保守治疗的病例和必须急诊手术的病例，责任程度会差距很大。甚至在危重症抢救中实施的一些方法，即使存在一定过错，也会因为很难扭转患者死亡的结局而被判承担很低的责任比例。
大多数情况下，鉴定机构是受患方的委托，来对医方的诊疗行为做评判，分析医方对于已经发生的损害后果在实施诊疗行为前有没有谨慎评估，诊疗过程有没有尽到高度谨慎的注意义务。对于一项手术，不但会评估手术是否符合适应证，还会根据患者当时的情况，综合评估手术是否会使患者的利益最大化。也就是，无论患者如何选择，医方要谨慎权衡利弊，为患者提供相对安全、损害小、获益多的诊疗方案。
比如本案中，鉴定机构认为，患者在ERCP+EST术前感染已经得到了很好的控制，症状缓解、体温正常，血常规也恢复正常，*疸指标显著下降，可以说已经治疗得差不多了。而在术前就发现患者胆管比较细，进行EST手术会比较困难，并且结石也比较细小，因此根据患者情况并不一定要进行此手术，让患者面临不必要的风险。笔者特意去查了一下EST的手术适应证，发现胆管结石就是其中的一项，其实此手术还算是有手术适应证的。
说到这里，估计小伙伴们又会压制不住愤怒的情绪了，本来事后评估就已经对医生很严苛了，还对诊疗方案的选择提出如此高的要求，真是不公平。但同样作为一个经常被横挑鼻子竖挑眼的医生，笔者只能说，无论你是否愤怒，这就是现实。换位思考，因为接受了一个也可以不做或者直接开腹更安全的手术而住院治疗8个多月，遭受如此多痛苦，患者也很难接受医方无责的判定吧！虽然总是觉得对于医生的要求可能是太苛刻了，大概也是要警示医生要更加勤勉，更加谨慎吧！笔者的建议是，勤学苦练手术技艺最重要，手术做得好，“积极”一点患者同样获益。如果还是在进阶阶段，还是谨慎一些好。
发生术后并发症及时弥补可减责
有的医生有些不正确的思想，就是出现过错导致患者损害了以后，经常希望能够尽量自行弥补，可结果是患者越治越重，最后造成了更加严重的损害后果。其实，正确的解决方式应该是想尽一切办法，提供最佳的医疗资源，尽快将患者治好，将损害减到最小。因此，该积极二次手术就赶快手术，该会诊会诊，该请外援赶快找专家，需要转院就立刻转院。
比如某患者接受冠脉造影检查，医生发现其右冠狭窄显著（没闭塞），准备置入支架。但由于手艺不怎么精湛，送入导丝过于粗暴，造成冠脉夹层，但仍不自知，导丝反复送入假腔，最终导致急性冠脉闭塞，患者发生急性心肌梗死。本来此时，医生是可以找其他医生帮忙的，有手艺精湛的介入高手可以补救，或者请心外科会诊看是不是可以搭桥（该院可以实施心外科手术）。结果，此医生选择“保守治疗”。好在患者家属人脉广泛，自己找会诊，将患医院行搭桥手术，术后患者恢复极好，心功能无明显下降。医院诉至法院，但在鉴定过程中由于患方不能举证医方造成了损害后果，最终只能撤诉处理。
一点建议技艺高超的医生，放宽手术指征风险不大，否则要量力而行，切忌过分激进。特别是术中遇到困难的时候，适可而止，盲目冒进常会导致恶果。
微创转开腹手术不算丢脸的事情，该转就转，和家属沟通说明，一切以安全第一。不管理解不理解，手术有指征，术后无损害后果，就不惧怕鉴定出不利后果。
损害后果决定着赔偿额度，法律允许在犯错以后进行补救，如果补救好了，那么想通过医疗诉讼赚钱几乎是不可能的。因此，诊疗过程出现问题不要因为惧怕诉讼而试图掩盖，积极想办法更好的处理才是正路。
在内科医生眼里，外科医生好像都偏爱手术。但手术中风险无处不在，谁能保证不出意外，有理有据、规范地选择手术、实施手术，才能处事不惊、安然度日。
顾问律师：
梁雨，毕业于中国*法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本文案例来自于：北京法院审判信息网