掌握ST段抬高的鉴别诊断是非常重要的！
作者
小小鸟
来源
医学界心血管频道
急诊遇胸痛患者
—Chestpain—
这天，急诊科来了一个患者：男，29岁，主诉1小时前出现胸痛、右背部放射痛，伴有出汗、心慌。既往病史：阑尾炎术后20年、抽烟史10年（每日20支）。
处理这类患者对于有经验的急诊医生来说并不困难，胸痛风险有高有低，高风险的胸痛一般先考虑4大危重病：急性冠脉综合征，主动脉夹层，肺栓塞，气胸。这四类胸痛病情重、预后差，需要高度重视。如果排除这4类，那么胸痛风险一般来说不是很高。
接诊医师了解病史后，迅速指示：心电监护，心电图检查，急查血常规、生化、心梗三项、D-二聚体。
心电监护提示生命体征暂时平稳；
查体也没有发现明显异常；
心电图示：窦性心律，心率94次/分，I、II、III、avF导联ST段抬高0.1mv。
心电图
化验结果汇报急查心梗三项（CK-MB、肌红蛋白、超敏肌钙蛋白）未见异常，其余结果也没有明显异常。
初步诊断：胸痛待查，心肌梗死？
真的是心梗么？有啥依据？通常认为缺血性胸痛、心电图有ST段抬高、心肌损伤标志物升高，其中3选2的阳性表现，就可以诊断ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。这个病人，符合2条STEMI表现：胸痛+心电图（I、II、IIIavF导联）ST段抬高0.1mv，况且有吸烟这个冠心病危险因素，所以，该患者基本确诊为STEMI！
有人会说，29岁，太年轻了吧。没错，心肌梗死的高发人群是老年人，但并不代表年轻人就一定不会得，现在30几岁心肌梗死的病人并不少见，与现代人生活压力大、过度劳累、嗜烟酒等有关。所以，年龄，并不是有力的排除依据。
还有人问，心梗三项阴性不支持心肌梗死，前面已提及3选2，由于心肌损伤标志物升高是有时间的，现在认为最早能被检测到的是肌红蛋白，一般是1-3小时开始升高，12小时达到高峰，24-48小时恢复正常。这个病人出现症状1小时，肌红蛋白有可能还没有开始升高，所以心梗三项阴性也是合理的。
然而，造影结果却不支持……STEMI病人，发病1小时，尚在时间窗内，最有效的救治手段是马上进行血运重建，恢复冠脉血流，挽救濒死心肌。血运重建的方式有三种：静脉溶栓，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）。医院都会先行PCI。
医院是有急诊PCI团队的，故此，向病人说明病情并签署手术同意书后立即推往导管室，本来以为这则病例的特殊之处是患者过于年轻，但没想到造影结果确也让人意：冠脉没有阻塞，只有前降支近段有20%的轻度狭窄（造影结果见下图）。
造影结果
什么情况，难道是冠脉痉挛？不对，冠脉痉挛一般一过性，痉挛解除后心电图ST段一般就会恢复，这个病人ST是持续抬高的。心碎综合征？也不像，心碎综合征一般常见女性在受强烈的精神刺激后产生，该患者没有这些情况，并且左心室造影也没有见到心尖球囊样改变。
诊断还不明确，只得把病人推回病房密切观察。
真相大白，竟是胆心综合征！患者精神状态还可以，胸痛较前也有缓解。过了几个小时，患者饿了，想要吃饭，结果一吃饭，出现了右上腹疼痛。后来追溯病史，患者诉胸痛之前的1个小时患者和朋友在外吃饭，吃的挺多，当时就有腹痛，后来腹痛自行缓解，就没有在就诊的时候向医生提这件事。
这时，急诊科医师考虑：右上腹疼痛、进食后发作，会不会是消化道疾病？
立马推到B超室，结果腹部B超提示胆囊结石，外科会诊表示可能是结石嵌顿导致的腹痛，有手术指征，可转至外科治疗。
至此，该患者总算诊断明确：胆绞痛结石嵌顿、胆心综合征。
what？胆心综合征？我们的医学书中已经有了N多综合征了，怎么又来一个，既来之，则安之嘛。
胆心综合征的机制并不明确，所以我们只需要记住基本概念即可，胆心综合征是指由胆道疾病（急慢性胆囊炎、胆结石）引起的酷似冠心病症状为主要表现的胆道疾病并发症，其心脏症状的严重程度与胆道疾病病情呈正相关，心脏并无器质性病变，该病易误诊为冠心病或心肌炎。
病人后行外科手术治疗，病情好转后出院。这个病例，使我认识到掌握ST段抬高的鉴别诊断是很重要的。（ST段抬高除了心肌梗死、胆心综合征，还需要考虑变异性心绞痛、室壁瘤、急性心包炎、心肌肥大、Brugada综合征、早复极综合征，高钾血症肺栓塞等等……）想要掌握这些疾病的异同点，还需要我们在理论、临床上多下功夫，不是一朝一夕就能练出火眼睛睛的。医学路漫漫，让我们一起前行，共同进步。
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