（一）前言：
胺碘酮刺激性较强,用药后患者外周静脉血管通透性会增强,局部活化因子会游离于组织间隙中对机体末梢神经造成刺激,并使得注射位置出现红/肿/热/痛等炎症反应。人体血液pH值为7.4,但胺碘酮pH是偏酸性的,若将其为人体输入后,酸性成分会严重影响机体中的血管内膜机能,导致血管内皮细胞被损伤而出现静脉炎,为了预防胺碘酮致静脉炎的发生,要全面分析患者病情,并给予患者科学有效的护理干预,,让患者配合临床治疗,提高治疗效果,降低胺碘酮致静脉炎的发生率。
（二）选题理由：
由于盐酸胺碘酮本身PH值偏酸性，静脉应用对局部血管有较强的刺激作用，超过了血管缓冲的应激能力，使血管通透性增加，局部代谢及渗透压改变，影响血管内膜正常代谢和功能，从而容易发生静脉炎。
个人信息
罗**，86岁
入院时间
-6-:48
医保
茂名医保
主诉
咳嗽、咳痰、发热1天
入院诊断
1.社区获得性肺炎，非重症
2.高血压1级
3.脑梗死后遗症
过敏史
无
既往史
年有脑梗塞病史，1年前开始出现失语，右侧肢体偏瘫，长期卧床，大小便失禁，进食呛咳。年5月在我院神经内科一区住院，诊断1、大脑动脉狭窄脑梗死2、肺部感染3、高血压病2级，很高危组4、2型糖尿病5、高胆固醇血症6、高甘油三酯血症7、低蛋白血症8、频发性室性早搏9、食道裂孔疝待排10、颈动脉硬化11、脂肪肝12、胆囊息肉。
现病史
患者于1天前始出现咳嗽、咳少量白色粘液痰，进食时呛咳明显，伴发热、畏寒，具体温度热型不详，无咯血、胸痛，无头痛、头晕，无胸痛、咯血，今到我院急诊就诊，查-06-:26CT检查报告：检查结果：颅脑：脑梗塞复查，与前旧片对比，病灶较前相仿。
胸部：双肺少量炎症复查，与前旧片对比：双肺炎症较前增多，左侧胸膜增厚粘连，左侧胸腔少量积液，双侧部分肋骨陈旧性骨折；余与旧片相仿。心电图提示窦性心动过速，偶发室性早搏，ST-T改变。考虑我科疾病为主，现为进一步治疗，急诊拟“肺部感染”收入我科。患者自起病以来，精神差，食欲差、睡眠一般，大小便正常，体重无变化。
三、系统及功能评估
（一）6-17首次评估：
生理功能
生命体征
T39.2℃，P次/分，R20次/分，血压/96mmHg。指尖血氧饱和度95%。
神经系统
神志清，GCS评分10分。双侧瞳孔等大等圆，瞳径约2.5mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌张力减弱
呼吸系统
双肺呼吸音清，双肺可闻及少许湿性罗音，未闻及干性罗音。自主咳嗽能力稍弱，偶需人工辅助吸痰
循环系统
NYHA心功能？级，深静脉栓塞风险评估表（Autar）评分为5分，属于极高风险
消化系统
腹软，无膨隆，肠鸣音3-4次/分
吞咽功能
进食呛咳，无法配合洼田饮水试验
营养状态
体型中等,MNA-SF7分
排泻功能
大小便失禁
皮肤评估
全身皮肤黏膜完整，waterlow压疮风险评分为30分（高危）
精神心理功能
认知状态
认知功能正常
言语功能
失语
家属对住院态度
对出院期望高
社会功能
社会交往
社交一般，偶有亲戚朋友探望
人际关系
与家人相处和睦
家庭支持
由儿子和儿媳、女儿照顾，关系融洽
经济状况
茂名医保
老年综合征（SPICES）评估表评估结果
SPICES
证据
睡眠障碍
□难入睡□早醒□易醒□多梦√无
进食问题
□自主进食□协助进食□吞咽困难√鼻饲
□胃造瘘□其它（进食量减少）
尿便问题
□尿失禁√留置尿管□膀胱造瘘□失禁
□便秘□人工肛门□其它
意识障碍
□朦胧□嗜睡□昏□错觉□幻觉√无
跌跤迹象
□定向力障碍□幻觉□共济失调□眩晕
□药物□视力障碍□行动不便√其它：卧床
皮肤破损
□潮湿√活动障碍□营养不良√移动受限
√其它：右手背及右上肢处分别可见2cm*4cm、3cm*15cm红肿，皮温高
（二）阶段评估
时间
评估内容
结果
6-24
皮肤情况
右手背及右上肢处分别可见2cm*4cm、3cm*15cm红肿，皮温高
6-27
皮肤情况
右手背及右上肢处分别可见2cm*4cm、4cm*30cm红肿，其中可触及硬结，皮温稍高
（三）辅助检查
CT
6月21日颅脑：脑梗塞复查，与前旧片对比，病灶较前相仿。
胸部：双肺少量炎症复查，与前旧片对比：双肺炎症较前增多，左侧胸膜增厚粘连，左侧胸腔少量积液，双侧部分肋骨陈旧性骨折；余与旧片相仿。
彩超
6月29日右侧头静脉血栓形成。双侧上肢动脉轻度粥样硬化。
7月5日右侧头静脉血栓形成。与-06-29对比，部分稍再通。右侧上肢动脉轻度粥样硬化。
实验室检查
6月21日凝血功能：纤维蛋白原12.57g/L↑;活化部分凝血活酶时间40.9秒↑;凝血酶时间测定37.8秒↑;
6月26日凝血功能：纤维蛋白原6.13g/L↑;活化部分凝血活酶时间28.0秒;凝血酶时间测定20.9秒;
6月21日血常规：白细胞总数12.^9/L↑;C-反应蛋白.30mg/L↑
6月26日血常规：白细胞总数12.^9/L↑;C-反应蛋白68.70mg/L↑
6月21日生化：钾4.21mmol/L;钠mmol/L↑;尿素氮8.00mmol/L↑;葡萄糖37.58mmol/L↑;总蛋白69.5g/L;白蛋白30.7g/L↓;D-二聚体1.60mg/L↑;
6月26日生化：钾3.48mmol/L↓;钠mmol/L↑;氯mmol/L↑;肌酐34umol/L↓;谷丙转氨酶43U/L↑;总蛋白52.9g/L↓;白蛋白24.1g/L↓;D-二聚体5.00mg/L↑;
6月21日降钙素原1.ng/ml↑
6月26日降钙素原0.ng/ml↑
6月21日酸碱度7.，二氧化碳分压3.26KPa↓，氧分压7.73KPa↓，实际碳酸根16.0mmol/L↓
6-23痰培养：白细胞:3+;鳞状上皮细胞:1+;涂片呈正常菌群分布。
6-24中段尿培养：酵母样真菌10^3生长。
（四）治疗情况
用药情况
1、莫西沙星抗感染
2、喜炎平清热解*
3、格列齐特片、二甲双胍片、甘精胰岛素降糖
4、低分子肝素钙抗凝，预防深静脉血栓形成
5、胺碘酮控制心律治疗
6、血塞通针改善循环
7、氨基酸营养支持
治
疗
予肢体功能锻炼30分钟，tid，维持关节活动度，防止关节挛缩、僵硬及肌肉萎缩及防止下肢深静脉血栓形成。
四、护理问题
分类
时间
护理问题
相关因素及依据
现存护理问题
6-21
1、体温过高
与致病菌引起肺部感染有关
2、清理呼吸道无效
与气道分泌物多，痰液粘稠、咳痰无力有关
3、营养失调：低于机体需要量、营养失调、电解质紊乱
与发热引起代谢加快、长期卧床有关
4、生活自理能力缺陷
与运动障碍有关，（BADL评分10分）。
6-24
5、胺碘酮外渗并右侧头静脉血栓形成
与输入酸性药物胺碘酮、输液位置选择不当有关
潜在护理问题
6-21
6、潜在并发症
下肢深静脉血栓形成、肺部感染、压疮，与长期卧床有关。
6-21
7、有受伤的危险
与控制活动的能力障碍及感觉运动障碍有关，（MORSE坠床风险评估量表评分80分，高度危险）。
五、护理措施及效果（目标、措施、评价）
护理问题
预期目标
护理措施
效果评价
1、体温过高
无发热
1、定时监测体温，每日分次鼻饲温开水0-ml。
2、给予高热量、高维生素、高蛋白饮食，请营养科会诊
3、遵医嘱给予输液，维持恰当的体液平衡，严格控制输液速度，防止因输液不当而诱发或加重肺水肿。
4、退烧出汗时，及时为患者更换衣物。
5、加强皮肤和口腔护理、会阴抹洗，防止继发感染。
6-27起均无发热
2、清理呼吸道无效
有效咳嗽、呼吸音清
1）保持室内空气新鲜、洁净，注意通风。
2）每班观察咳嗽、咳痰、生命体征、意识情况，详细记录痰液的色、量、质，正确收集痰标本，及时送检。注意指尖血氧饱和度的变化，必要时吸痰。
3）予扣背体疗15分钟，tid。
4）遵嘱使用抗生素，注意观察其疗效和副作用。
5）给予雾化吸入以稀释痰液，以利用咳出，必要时及时吸痰，保持呼吸道通畅。
7-5患肢可自行排痰，咳嗽减少、痰量减少
3、营养失调、电解质紊乱
机体获得足够热量，水电解质和各种营养物质、营养状态改善。
1)定期化验电解质，遵医嘱用药，加足营养。
2)注意观察患者意识、瞳孔及生命体征变化。
3)注意观察血钠及血清白蛋白的转归情况。
4)请营养科会诊，配置肠内营养液进行鼻饲。
6-26钾3.48mmol/L↓;钠mmol/L↑;氯mmol/L↑,病人精神较前好转。
4、生活自理能力缺陷
患者卧床期间生活需要得到满足。
1）患者卧床期间，协助做好生活护理，如清洁口腔、清洁身体，协助喂食、翻身、排便、被动活动肢体等；
2）保持肢体的功能位，加强肢体功能锻炼；
7-5皮肤清洁、无异味
5、胺碘酮外渗并右侧头静脉血栓形成
右侧头静脉复通
1）予软枕垫高右上肢。
2）予Q8h利多卡因5ml+0.9%生理盐水5ml+地塞米松5mg局部封闭，抬高患肢，喜辽妥、新鲜芦荟交替外敷。
3）每班观察外渗部位红肿、热、痛转归情况。
4）避免在偏瘫侧输液。
7月5日右侧头静脉血栓形成。与-06-29对比，部分稍再通
7-5出院时外渗部位皮肤稍肿胀，皮温稍高。
6、潜在并发症：下肢深静脉血栓形成、酮症酸中*、肺部感染、压疮
住院期间无下肢深静脉栓塞、压疮、肺部感染等护理并发症发生
1）协助患者进行踝泵运动，应抬高下肢20～30°，下肢远端高于近端，2)尽量避免膝下垫枕，过度屈髋，影响静脉回流。
3)鼓励并督促病人在床上主动屈伸下肢作跖屈和背屈运动，内、外翻运动，足踝的“环转”运动，每天3次，每次5-10min。患者无法做够5min，则由家属帮助做被动运动。
4)教会家属被动按摩病人下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌。
尽量避免选用下肢静脉进行输液治疗；
5）每两小时翻身叩背，鼓励患者主动咳嗽，抬高床头30-45°；
6）予上气垫，协助患者定时改变体位，避免骨突出皮肤长期受压，保持皮肤清洁干爽。
7）tid监测血糖变化，注意观察有无神志变化。
7-5无并发症发生
7、有受伤的危险
患者能使用安全措施将潜在受伤的危险减到最小。
1）在床头挂醒目标识予以提醒，上床栏，防止病人坠床，做好交接班。
2）详细向家属及患者讲解预防坠床、防跌倒的重要性及相关措施；
3）24小时留陪人，做好陪护工作，防止意外发生；
4）进行体位转移时请护士帮忙。
7-5住院期间未发生坠床及跌倒。
六、出院指导
1、用药指导：出院后严格按照医嘱用药，定期来院进行复查，出现病情变化时立即就诊。
2、管道指导：
1）告知其胃管及尿管的到期时期，指导其医院或我院急诊更换管道。
2）每天予温水擦洗口腔、会阴部，保持会阴部清洁、干燥。
3）鼻饲时予枕头垫高上身至少30°，鼻饲前把鼻饲管的末端放入水中，看看是否有气泡冒出。正常情况下，鼻饲管在胃内，是不会有气泡的。鼻饲前用冲洗器回抽看是否有胃液，观察胃液的性状及量。鼻饲后应维持抬高上身至少30分钟。
3、饮食指导：制定饮食计划，指导患者规律饮食，加强营养，教会家属顺结肠走向进行腹部按摩，避免腹胀、便秘的发生。
4、康复锻炼及家庭护理：
1）指导家属及陪人每日协助患者做肢体功能锻炼、踝泵功能锻炼30分钟，tid，翻身时予扣背体疗。
2）建立家庭护理计划，指导家属掌握基础护理方法。
5、外渗部位护理：抬高患肢，喜辽妥、新鲜芦荟交替外敷。
七、病情转归及延续跟进
患者通过治疗与护理，于年7月5日出院。
7月7日电话随访，患者回家后精神尚好，按时鼻饲外带营养餐。陪人每天均按计划进行踝泵功能锻炼、肢体功能锻炼及扣背体疗，患者间中仍有咳嗽，咳出少量白粘痰。外渗部位无红肿，皮温较前降低。嘱其继续予抬高患肢，喜辽妥、新鲜芦荟交替外敷。
八、总结与反思
本次护理过程不仅让我在理论知识方面有了进一步提升，学会了用整体的眼光对一个患者进行全面评估，同时加强了与医生之间的沟通和合作，共同完成对患者的康复治疗护理工作，并取得良好的效果，提高了患者的生活质量。
反思本次护理过程中的不足之处是：1）患者因病情加重，需要输注高危药物时医生未向患者家属说明用药的重要性及药物的相关不良反应，护士向家属解释说明不到位，致患者家属在不完全理解的情况下给病人输注了可达龙，出现局部药物反应后患者家属不理解，紧张。2）患者聘请的陪护知识水平很差，对病人护理观察不到位，对护士交代的要观察注射部位、如果出现穿刺局部疼痛、红肿时要向护理人员报告的要求未做到。3）护士在停止输液后未回头继续观察穿刺部位皮肤情况，未及时发现病人输液部位发生红肿。4）护士在患者家属拒绝行深静脉穿刺时未反复向患者家属强调使用深静脉置管的好处及不使用深静脉穿刺输注可达龙可致的严重后果，致使用了外周静脉输注高危药物。5）护士忙于工作，与患者家属及陪护均沟通不足，沟通技巧不够。6）患者患有二型糖尿病。6、患者为脑梗塞后遗症患者，肢体肌力1级。
九、参考资料
[1]叶任高、陆再英、谢毅等.内科学.第六版.北京:人民卫生出版社,.
[2]殷晓红.预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的护理对策[J].中华护理杂志,,36(5):.
[3]李芳．脑卒中病人吞咽障碍的饮食护理及康复训练［J］.全科护理，，13(2):－．DOI:10．/j．issn．－．．02．．
[4]杨微．对老年脑卒中致吞咽障碍患者的护理干预及效果［J］．护理管理杂志，，11(9):－．
[5]吴明华.护理干预预防胺碘酮致心律失常患肢医院药学,36（8）：-
[6]李爱*.胺碘酮致静脉炎的原因分析及护理中国病案,,17（3）：84-86
[7]宁丽.微量泵持续静脉注射可达龙致血栓性浅表静脉炎病人的护理护理研究,,19（7B）：-
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇