同声主讲：郭静
病例介绍：患者，男性，90岁，主因急性腹痛及呕吐2小时就诊。既往无显著腹部疾病史。生命体征平稳，心率稍快，次/分，体温稍高，37.6℃。体格检查：弥漫性腹肌紧张，轻微腹膨隆，肠蠕动减弱。
实验室检查：白细胞计数：2.24x/L（升高），C反应蛋白：30.4mg/L（升高）。
常规腹部超声显示：胆囊壁不均匀增厚，腔内多发点状高回声沉积于一侧胆囊壁上。
图1：腹部超声显示胆囊壁不均匀增厚，胆囊腔内点状高回声聚集，沉积于一侧胆囊壁上。
随后行超声造影CEUS，静脉注射2.5mlSonoVue（博莱科，米兰，意大利），显示胆囊壁局部连续性中断，诊断胆囊穿孔。
图2：CEUS：（胆囊底部）胆囊壁局部中断（箭头所示）。
随后，外科立即予以胆囊切除术，证实存在胆囊穿孔。患者术后恢复良好，4天后出院。
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胆囊穿孔是急性胆囊炎的并发症之一，少见而严重，有很高的死亡率。约10%的急性胆囊炎患者会进展为胆囊穿孔。
胆囊穿孔的诱因：Meltzer研究表明，胆囊与胆道拥有一致的生理功能，相互影响。胆囊结石、腺肌症、肿瘤会导致胆囊弹性下降；如果同时存在胆道疾病，如胆总管结石、蛔虫等，胆道内压力增高，波及胆囊，导致后者胆汁淤积而肿大；此外，排泄受阻的胆汁容易诱发感染，导致胆囊壁充血、水肿，渗出和分泌均增多，胆囊内的压力进一步显著增高，胆囊壁内的细小动脉受压而导致局部供血不足，最终导致胆囊壁缺血坏死，而诱发胆囊穿孔。
胆囊穿孔分为三种类型：
I型为游离穿孔：占30%。常见于胆囊底部，穿孔后由于局部无法形成有效的组织粘连，而导致胆汁流入腹膜腔内，形成胆汁性弥漫性腹膜炎；
II型为局限性穿孔：占50%。穿孔处有脏器（如肝脏、胃、十二指肠、小肠或结肠）或网膜相邻、流出的胆汁被包裹或粘连，形成局限性脓肿；
III型为慢性穿孔：占20%。多缓慢的发展为胆囊肠瘘。
胆囊穿孔的常见临床表现：不同程度的右上腹痛，且逐渐加剧，并向全腹蔓延，腹膜刺激征象，可伴有体温升高、巩膜*染，触诊可扪及肿大胆囊轮廓。化验室检查可呈急性炎症表现，白细胞计数增多、C反应蛋白升高。
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超声在诊断急性胆囊炎中有很高的价值。既往亦有超声诊断胆囊穿孔的报道，并用“洞征（TheHoleSign）”来描述局部缺如的胆囊壁，但缺如的胆囊壁在超声中的显示率仅为0-70%，在大多数病例中，超声往往发现的是非特异性的征象，如胆囊窝积液、增厚的胆囊壁、胆囊增大等。
CEUS在急诊胆囊穿孔中的应用尚在研究之中，超声造影剂SonoVue能够增强胆囊壁的显示，更突显“洞征”而“擒获”局部缺如的胆囊壁。相信随着研究的深入，CEUS将成为协助急诊医生及时发现隐匿的胆囊穿孔的利器。
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上图：本期主讲：郭静大夫，深表感谢！^_^
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