女性患者，51岁，因“上腹痛3天，加重伴恶心呕吐1天”入院。本次腹痛为持续性，无腹泻，无黑便，无肛门停止排便排气。查体：腹痛明显，Murphy’s征阳性。测得体温：38.4℃，HR:78次/分，SpO2：%，血压87/62mmHg。5个月前被诊断出乙型肝炎、肝硬化、糖尿病，目前控制良好。
上腹部超声提示：肝实质回声减低、光点增粗，分布不均匀，局部呈结节状。胆囊大小约9.1cm*3.1cm，囊壁增厚，较厚处约0.9cm，胆囊腔内胆汁透声欠佳，胆囊颈部可见大小约1.6cm强回声团。实验室检查：WBC9.6×10^9/L,NE8.9×10^9/L,HGBg/L,PLT38*10^9/L,CRPmg/L,PT17.4sec,APTT34.4sec。临床拟诊断：胆囊结石嵌顿引起急性化脓性胆囊炎伴脓*性休克，予以对症治疗。5天后，患者的感染症状及凝血功能未见明显改善。
经多学科讨论，提出四种治疗方式：1.继续按照诊疗计划，抗感染等对症治疗；2.腹腔镜下胆囊切除术；3开腹行胆囊切除术；4.行PTGD，待身体状况恢复后择期行腹腔镜下胆囊切除术。与家属沟通后，患者坚持行PTGD。为了防止肝脏出血引起感染进一步加重，尝试先对肝脏和胆囊间的通道行针道消融以防止PTGD引起的肝脏出血，再用6F的猪尾巴管沿着消融过的肝脏组织穿刺进入胆囊。具体步骤如下：Step1，先用超声造影评估穿刺路径，观察到右肝与胆囊间穿刺路径无大血管经过。Step2，超声实时引导下，用StarRFElectrodeFixed射频治疗针（天线长2cm）精准穿到靶向位置，开启射频治疗常规程序（定时1min），即刻可见针周围回声增强，范围逐渐扩大，最后完全覆盖预定范围。Step3，再次用超声造影评估右肝与胆囊间的通道，可见该区域未见造影剂灌注。Step4，用6F猪尾巴管沿着消融后的肝组织穿入胆囊腔内，拔出针芯，可见浑浊液体流出，拔出针鞘，拉紧并固定引导细线，使引流管尾部弯曲成猪尾巴状，固定好引流管。Step5，再次用静脉造影和管道造影证实管子在理想位置，且肝脏的穿刺点未见出血。PTGD术后第一天，疼痛立即缓解，3天后炎症指标下降到正常（Table1），引流液逐渐清亮，术后5天，患者主动要求出院调养后择期行腹腔镜下胆囊切除术。PTGD:Percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage;WBC:Whitebloodcellcount;NE:Neutrophil;HGB:Hemoglobin;PLT:Plateletcount;CRP:C-reactiveprotein;PCT:Procalcitonin;PT:Prothrombintimeactivity;INR:Internationalnormalizedratio;APTT:Activatedpartialthromboplastintime;FG:Fibrinogen
急性化脓性胆囊炎是外科常见的急腹症之一，对于高危患者，传统外科手术治疗其并发症的发生率和病死率均很高，风险极大。随着介入性超声技术的发展,超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）已成为治疗急性胆囊炎的可选方法。穿刺路径针道消融可以降低凝血功能低下患者行PTGD的手术出血风险，是一种有效的补充手段。
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