胆囊息肉

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TUhjnbcbe - 2021/9/8 14:21:00
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  (2)有无声音嘶哑、发音障碍。

02

专科检查

耳(1)耳廓:有无畸形、增厚、红肿、牵引痛,耳屏有无压痛,耳后沟是否消失,耳廓周围有无瘘管。(2)外耳道:有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。(3)鼓膜:鼓膜活动情况,有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔(大小、部位),脓液性质,中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。(4)乳突:有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。(注:耳科患者另附听力检查,鼓膜病变需绘图说明。)鼻(1)外鼻:有无畸形、压痛、红肿。(2)鼻前庭:鼻毛分布情况,有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。(3)鼻甲:有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。(4)鼻道:有无脓液(体位引流情况)、粘液、痂皮、息肉、新生物。(5)鼻中隔:有无偏曲、棘、嵴,粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。咽

(1)鼻咽部:粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物,腺样体大小。

(2)口咽部:

软腭:有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。

前后腭弓:有无充血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、新生物。

咽后壁:有无肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂,咽侧索有无肥厚。 

 会厌:类型,有无红肿、新生物。

梨状窝:有无新生物、积液。

室带(假声带):有无红肿、增厚。

声带:运动是否对称,有无闭合不良、充血、水肿、新生物。(注:声带病变需绘图说明)杓状软骨:运动情况,有无红肿、糜烂、新生物。

08

中医科科病历

01

一般项目

同西医住院病历,另加发病节气。

02

主诉

描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间。

03

现病史

详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,诊治过程和效果反应。

04

既往史

简述过去曾患过何主要疾病,时间和治疗情况,反映与本病有关的一些资料。

05

其他史

包括个人史、家族史。如系妇女,要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。

06

四诊检查

分清主次,突出重点,叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下:

(1)望诊:神色、体态、舌(质、苔色、湿润度、形状),其他异常现象(如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等),有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量,儿科三关指纹等。

(2)闻诊:声音(语音、气息及有关异常情况,如咳声、痰鸣声、呕呃声等),气味(包括分泌物、排泌物的气味)。

(3)问诊:现在主要症状及其他兼症。

(4)切诊:切脉(三部九候),按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。

07

辨证分析

(1)辨清病因、病机、病位。(2)分析和确定中医病名、证型,提出类证鉴别的依据。(3)估计病情的发展、预后

08

体检摘要

T、P、R、BP,阳性体征及有关的阴性体征
  

09

理化检查

列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。

10

初步诊断

写在右下方。先中后西,双重诊断(确无对应西医诊断例外)。中医:病名,证候类型和分期,并病者可填一个以上的诊断[例如:①肺痨(阴虚型);②肺痈(溃脓期)]。西医:按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如:①肺结核;②肺脓疡]。﹏﹏﹏﹏管理书刊推荐↓↓↓

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